Беременность и язвенная болезнь

Язвенная болезнь встречается у 1 из 4000 беременных. Эти данные могут быть занижены, поскольку диагностика язвенной болезни во время беременности затруднена. Считают, что риск язвенной болезни во время беременности снижается.

Клинические проявления язвенной болезни включают тупую, ноющую боль в эпигастрии, иногда с иррадиацией в спину. Боль обычно проходит после приема пищи или антацидов. Иногда бывает рвота с примесью неизмененной или измененной крови (последняя похожа на кофейную гущу). Назначают гастроскопию. Это исследование помогает подтвердить диагноз, а также провести дифференциальную диагностику между язвенной болезнью и другими состояниями, требующими лечения.

Лечение язвенной болезни во время беременности: Исключают курение и алкоголь. Назначают антациды, сукральфат, блокаторы протонной помпы, Н2-блокаторы. Жидкие антациды применяют в дозе 30 мл внутрь каждые 2—3 ч. Перед назначением сукральфата или Н2-блокаторов обязательно проводят гастроскопию.

1. Сукральфат представляет собой основную алюминиевую соль октасульфата сахарозы. При попадании в желудок препарат образует на области дефекта слизистой защитную пленку. Он препятствует действию пепсина и стимулирует образование бикарбоната. Сукральфат применяют в случае, если лечение антацидами неэффективно. Препарат назначают внутрь по 1 г за 1 ч до приема пищи и перед сном. Антациды можно принимать не ранее чем через 1 ч после приема сукральфата. Побочное действие препарата — запоры.

2. Н2-блокаторы — циметидин, ранитидин и фамотидин – обратимо связываются с Н2-рецепторами обкладочных клеток слизистой желудка и блокируют желудочную секрецию, а также блокаторы протонной помпы (омепразол, ланзапразол, пантопразол, эзомепразол) — блокируют «протонный насос» и тем самым снижают до минимума секрецию соляной кислоты. В настоящее время эти препараты не рекомендуется широко использовать во время беременности.

3. Беременным не рекомендуется проводить эрадикацию Helicobacter pylori, так как возможны побочные эффекты антибиотикотерапии на плод.

При желудочно-кишечном кровотечении резко повышается риск гибели плода и развития осложнений у матери. Массивное кровотечение во время беременности — показание к экстренному

Беременность и острая непроходимость кишечника

Острая непроходимость кишечника (ОНК) может встречаться у беременных, рожениц и родильниц. Предрасполагающими факторами являются наличие сращений, спаек, хронических воспалительных процессов, осложненное течение послеоперационного периода в прошлом, изменение моторной функции желудочно-кишечного тракта, связанное с беременностью. У беременных встречается как механическая, так и динамическая непроходимость кишечника. Частота их при беременности и вне ее примерно одинакова (соответственно 88% и 12%). Клинические проявления динамической непроходимости развиваются постепенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, которое впоследствии распространяется на тонкую. Затем присоединяется "каловая" рвота, нарастают явления перитонита.

Механическую непроходимость разделяют на обтурационную, странгуляционную, смешанную и сосудистую (инфаркт кишечника).

Клиническая картина острой кишечной непроходимости (ОКН) у беременных отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью ее проявлений от уровня непроходимости, отсутствия или наличия сдавления сосудов и нервов брыжейки, их степени и разновидности, от времени, прошедшего с начала заболевания, а также от срока беременности и объема плодного яйца. Чем выше уровень непроходимости, тем более выражены общие проявления болезни, рвота и тяжелое обезвоживание, зато менее выражено вздутие живота, отсутствует задержка стула, метеоризм.

Сдавление сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в меньшей степени -при инвагинации и спаечной непроходимости), вызывает в короткие сроки ее некроз с последующим прободением. При преобладании сдавления вен некроз кишки развивается за 1-2 ч от начала заболевания, отмечаются острейшие боли из-за нарастающего отека и имбибиции кишки кровью, возможны клинические проявления шока, смертельный исход.

При нарушении притока и оттока крови в брыжейке симптомы ОНК резко выражены, но чаще преобладают явления быстро прогрессирующего перитонита, вызванного легкой проницаемостью кишечной стенки, иногда и ее перфорацией.

В начальном периоде развития ОНК (2-12 ч) больные жалуются на внезапно появившиеся боли в животе, его вздутие, связанное с задержкой газов и стула, рвоту. Боли имеют схваткообразный характер (их появление совпадает с усилением кишечных шумов), но могут быть и постоянными, приступообразно усиливающимися (при странгуляции). Во второй фазе заболевания (12-36 ч) преобладают гемодинамические расстройства. Из-за ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняется их характер: они становятся постоянными, увеличивается метеоризм, нарастает рвота. Появляются признаки нарушения деятельности паренхиматозных органов (печени, почек), нарастают нарушения водно-солевого обмена (дегидратация, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС). В позднем периоде болезни ("периоде исхода") состояние больных крайне тяжелое, высока летальность больных матерей и внутриутробных плодов, как результат интоксикации материнского организма.

У беременных, рожениц и родильниц трудно диагностировать заболевание, особенно во II и III триместрах беременности, поскольку отсутствуют типичные симптомы ОНК (острой непроходимости кишечника) при пальпации и перкуссии живота при доношенной беременности, невозможно рентгенологически исследовать желудочно-кишечный тракт и определить горизонтальные уровни. Боли при ОНК могут быть ошибочно приняты за начало родовой деятельности и больных доставляют в акушерские стационары, в результате теряется время для хирургического лечения, почти у половины беременных операции производят позднее 36 ч от появления начальных симптомов острой кишечной непроходимости. ОНК может являться причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, может быть принята за другую патологию острого живота, разрыв матки. В результате всех осложнений исход беременности при ОНК неблагоприятен.

При острой непроходимости кишечника тактика ведения беременности зависит от вида кишечной непроходимости. Консервативные методы лечения имеют не только лечебное, но и диагностическое значение. Консервативное лечение можно начать с введения атропина сульфата, назначения сифонной клизмы. Применение средств, усиливающих перистальтику, до выяснения характера непроходимости считается непоказанным. Одновременно проводится эвакуация желудочного содержимого (через нос, тонким зондом).

Инфузионная терапия должна проводиться в полном объеме и должна предшествовать оперативному лечению. Безуспешность консервативных мер в течение 1,5-2 ч служит основанием для операции. Оперировать больных можно в условиях акушерского стационара, начиная с 28 нед беременности (на ранних сроках больные могут находиться в хирургических отделениях). Если при поступлении в стационар диагноз острой механической непроходимости ясен, то беременную сразу начинают готовить к операции. Обязательна профилактика гипоксии внутриутробного плода. Объем оперативного вмешательства, связанный с непроходимостью, определяет и выполняет хирург. Прерывание беременности показано в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловленной самой беременностью, если хирургическое лечение оказывается неэффективным. У остальных больных следует избегать операций на матке, если только не возникает настоятельной необходимости в ее опорожнении по техническим причинам или по строжайшим акушерским показаниям. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следовать ее удаление. Интересы спасения жизни больной при тяжелом заболевании должны преобладать над всеми другими соображениями.

Острая боль в животе при беременности.

Болевой синдром при беременности поздних сроков наиболее часто обусловлен угрожающим разрывом матки или преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. При угрозе разрыва матки во время родов сильная боль в животе чаще всего возникает при клинически узком тазе (несоответствие между размерами головки плода и тазом матери), родах при поперечном положении плода. Менее выраженный болевой синдром наблюдается при угрожающем разрыве матки по рубцу после операции кесарева сечения или в результате дистрофических процессов в миометрии, ооусловленных воспалительными заболеваниями. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты сопутствует тяжелым формам позднего токсикоза (нефропатия, преэклампсия, эклампсия), гипертонической болезни, гломерулонефриту. . При угрозе разрыва матки во время родов роженица жалуется на сильные схваткообразные боли в животе, которые не исчезают в паузах между истинными схватками. Матка напряжена и болезненна при пальпации. Отмечаются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента и высокое стояние коитракционного кольца (граница между нижним сегментом матки и ее телом). Круглые маточные связки напряжены, болезненны и отчетливо пальпируются через переднюю брюшную стенку. Мочеиспускание задержано. При влагалищном исследовании отмечается прижатие и отек шейки матки (при головном предлежании плода). Из половых путей появляются кровянистые выделения (начавшийся разрыв матки). При совершившемся разрыве матки бурная родовая деятельность прекращается, при этом женщина ощущает сильную боль в животе. Быстро нарастают явления внутреннего кровотечения и шока. Плод находится в состоянии тяжелой гипоксии и быстро погибает. При угрожающем разрыве матки по рубцу после бывшей операции кесарева сечения беременная или роженица жалуется на боль в области рубца. Пальпация рубца на матке вызывает боль.

Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, если она произошла на значительном протяжении (до 1 /3 плаценты и более), характерна острая боль в животе распирающего характера. Матка плотная, напряженная, не расслабляется. На стороне образования ретроплацентарной гематомы - асимметрия матки (выбухание) и выраженная локальная болезненность. Отмечаются признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения (учащение пульса, снижение артериального давления, появление кровянистых выделений из влагалища). Сердечные тоны плода быстро перестают выслушиваться. При подозрении на угрожающий разрыв матки или преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты необходимо расслабить матку. Это достигается дачей эфирно-кислородного наркоза, после чего женщину транспортируют в ближайший родильный дом для срочного родоразрешения (кесарево сечение).

Варикозное расширение вен (ВРВ) нижних конечностей во время беременности

Считается, что распространенность ВРВ во время беременно­сти колеблется в пределах от 20 до 50%. Повышение концентра­ции прогестерона во время беременности приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры, снижению ее возбудимости и спо­собствует растяжению венозной стенки, которое возрастает до 150% от нормы и возвращается к ней через 8-12 месяцев после родов. Из-за повышения венозного возврата по внутренним подвздош­ным венам создается функциональное препятствие оттоку веноз­ной крови из наружных вен. Повышение концентрации прогес­терона и гипофизарных гормонов во время беременности способствует открытию артериовенозных шунтов и развитию венозной гипертензии в нижних конечностях. Сдавливание под­вздошных вен беременной маткой в настоящее время не нашло убедительного подтверждения и самостоятельно не рассматрива­ется как причина варикозного расширения, поскольку расшире­ние вен происходит уже на первых неделях беременности.

Основными симптомами ВРВ являются: наличие варикозно расширенных вен (их косметическая дисконфигурация), чувство тяжести (синдром «тяжелых» ног), судороги, боль, отек, кожная гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема, язва.

В начале заболевания нередко первыми симптомами являют­ся телеангиэктазии или ретикулярные вены, возникающие вслед­ствие внутрикожного и подкожного варикоза преимущественно в области внутренней поверхности дистальной части голени, затем может наблюдаться расширение притоков большой и мало подкожных вен. С нарастанием хронической венозной недостаточности вены становятся все более извитыми и расширенными, что обнаруживается уже и в проксимальных отделах нижних конечностей. В дальнейшем развивается распространенный варикоз, преимущественно, в бассейне большой подкожной вены и ее притоков. Некоторые больные имеют крайне выраженные, большие и множественные варикозные вены и никаких других симптомов в связи с компенсированным венозным оттоком кро­ви по глубоким и состоятельным коммуникантным венам. В то же время другие больные при незначительных единичных рас­ширенных поверхностных венах страдают от тяжелых болей в ногах вследствие выраженной венозной гипертензии.

У женщин молодого возраста может наблюдаться умеренное расширение поверхностных вен, нередко проявляющееся непри­ятными ощущениями во время менструации. Обычно эти вены становятся более расширенными и множественными во время беременности.

В связи с хронической венозной недостаточностью многих больных беспокоит тупая боль в области голени, возникающая обычно после длительного стояния и исчезающая при поднятии ноги или при использовании эластических чулок. Наряду с бо­лями могут наблюдаться судороги в области мышц голени в ноч­ное время. Боль может увеличиваться в теплую влажную погоду вследствие солевой и водной задержки, которые усугубляют отек. Больные могут испытывать также боль вдоль хода расширен­ных вен после длительного стояния, которая является результа­том венозного стаза и растяжения венозной стенки. В случае несостоятельности клапанов глубоких вен и тяжелой венозной гипертензии при стоянии появляется сильная жгучая боль в го­лени, которая может лишить больного трудоспособности.

Отек является ранним симптомом ВРВ нижних конечностей. Он умеренно выражен и ограничивается областью стопы и ло­дыжек и полностью исчезает после ночного сна. При более распространенном ВРВ с тяжелой степенью хронической венозной недостаточностью отек распространяется до средней части го­лени. В результате развивается лимфовенозная недостаточность и формируется хронический отек с развитием подкожного фиб­роза.

При длительной хронической венозной недостаточности мо­ет возникать пигментация кожи, вторичный экзематозный дерматит и трофические язвы. Эти изменения локализуются в области внутренней лодыжки, где более всего выражена венозная гипертензия из-за несостоятельности прямых перфорантных вен и дисфункции мышечно-венозной помпы.

ВРВ нижних конечностей может быть:

1. без язвы или воспаления;

2. с воспалением (застойный дерматит и целлюлит);

3. с язвой;

4. с язвой и воспалением;

Конечность больного следует осматривать в положении стоя спереди, сбоку и сзади, от стопы до уровня груди. Данные обсле­дования заносятся в анатомическую диаграмму нижних конеч­ностей. Такой осмотр позволяет легко обнаружить напряжен­ные, особенно в области внутренней лодыжки, дилатированные, удлиненные и извитые подкожные вены на уровне голени и бед­ра. Если вены плохо видны из-за отека или ожирения, они могут быть обнаружены посредством пальпации. Степень отека и его распространение в области стопы, голеностопного сустава и го­лени документируется с помощью измерительной ленты в опре­деленных точках. Расположение венозной язвы, ее размеры, глу­бина отмечаются на диаграмме, а также описывается наличие грануляций. Из язвы должен быть взят материал для бактерио­логического, а в случае необходимости и для цитологического и гистологического исследований.

Затем конечность пальпируется. Определяется степень подат­ливости подкожных тканей — отек их может быть незначитель­ным, легко продавливаемым пальцем («шахматный» отек), а мо­жет быть деревянистой плотности, резистентным к пальпации. Возможно также повышение температуры кожи, указывающее на присоединившийся целлюлит.