Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)*

1.

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /код основного вида

экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы

работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,

телефон, факс)

2.

(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа **, краткое описание места

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

3.

(число пострадавших, в том числе погибших)

4.

(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего /пострадавших/, профессия

/должность/**, возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого

пострадавшего отдельно)

5.

(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/

- при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

6.

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)

7.

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Приложение 3

Примеры приказов о создании комиссии по расследованию НС.

ПРИКАЗ

О СОЗДАНИИ КОМИССИИ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ

ЛЕГКОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

16 августа 2010 г. при сливе бензина из бака автомобиля ГАЗ-31105, стоявшего на осмотровой канаве в гараже, с применением для освещения переносной электрической лампы напряжением 220 В без предохранительной сетки, произошла вспышка со взрывом паров и возгорание вытекавшего из бака и находившегося в емкости на дне канавы бензина.

При взрыве произошел ожог открытых частей тела выполнявшего эту работу водителя А.А. Казанцев, который с полученными травмами был помещен в стационар городской больницы № 2.

Руководствуясь статьей 229 ТК РФ и Положением об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденным постановлением МТ и СР РФ от 24 октября 2002 г. № 73,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Для расследования несчастного случая утвердить комиссию в следующем составе:

Председатель комиссии:

Виноградов Геннадий Иванович – уполномоченное работодателем лицо (из числа руководителей и специалистов организации)

Члены комиссии:

Орлов Иван Владимирович – представитель профсоюзного органа

Воронов Вячеслав Иванович – специалист по охране труда

2. На период расследования несчастного случая не направлять членов комиссии в командировки и не поручать им выполнение других заданий.

3. Членов комиссии (Ф.И.О.) на период расследования освободить от основной работы с выплатой за это время среднего заработка.

4. Расследование несчастного случая провести в течение трех суток с момента его

происшествия в срок до «_____» _____________ 20__г.

5. Оформленный и подписанный членами комиссии акт по форме Н-1 предоставить

мне на утверждение до «_____» __________ 20____г.

6. Один экземпляр акта по форме Н-1, заверенный печатью предприятия, выдать пострадавшему не позднее трех дней после окончания расследования (указать, кто должен выдать).

7. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой (или возлагаю на (должность, Ф.И.О.)).

Руководитель предприятия __________________

(подпись, дата)

С приказом ознакомлены: __________________ Г.И. Виноградов

(подпись, дата)

_________________ И.В. Орлов

(подпись, дата)

__________________ (другие лица, поименованные в приказе)

Примечание: В соответствии со статьей 18 Федерального Закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ, в расследовании несчастного случая имеет право участвовать представитель страховщика – Фонда социального страхования.

ПРИКАЗ

О СОЗДАНИИ КОМИССИИ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

16 августа 2010 г. при сливе бензина из бака автомобиля ГАЗ З1105, стоявшего на осмотровой канаве в гараже, с применением для освещения переносной электрической лампы напряжением 220 В без предохранительной сетки, произошла вспышка со взрывом паров и возгорание вытекавшего из бака и находившегося в емкости на дне канавы бензина. При взрыве произошел ожог открытых частей тела выполнявшего работу водителя А.А. Сидорова, который от полученных травм скончался в больнице № 2.

Руководствуясь статьей 229 ТК РФ и Положением об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Для расследования несчастного случая утвердить комиссию под председательством государственного инспектора по охране труда в следующем составе:

Председатель комиссии: Петров Иван Иванович – государственный инспектор

по охране труда в Гострудинспекции Нижегородской

области (по согласованию)

Члены комиссии:

Иванов Геннадий Иванович – представитель работодателя (из числа руководителей и специалистов организации)

Фомичев Михаил Иванович – представитель органа местного самоуправления или органа исполнительной власти субъекта РФ (по согласованию)

Сухарев Владимир Петрович – представитель профсоюзного органа или иного уполномоченного работниками представительного органа

Зайцев Иван Владимирович – специалист по охране труда

Чернышов Виктор Иванович – представитель Фонда социального страхования (в соответствии со статьей 18 Федерального Закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ)

2. Письменно уведомить пострадавшего (в случае смерти пострадавшего – его родственников), что в соответствии со ст. 229 ТК РФ в расследовании может принимать участие его (их) доверенное лицо (указать, кто должен уведомить).

3. На период расследования несчастного случая не направлять членов комиссии – работников предприятия в командировки и не поручать им исполнение других ответственных заданий.

4. Членов комиссии (Ф.И.О.) на период расследования освободить от основной работы с выплатой за это время среднего заработка.

5. (Ф.И.О., должность) обеспечить комиссию помещением, транспортом, бумагой, организовать печатание и размножение в необходимом количестве материалов расследования несчастного случая.

6. Главному бухгалтеру (Ф.И.О.) оплатить почтовые расходы, а также расходы, связанные с фотографированием, проведением технической экспертизы, с приглашением специалистов, с освобождением членов комиссии – работников предприятия (Ф.И.О.) и, при необходимости, доверенного лица пострадавшего (или его родственников) от основной работы в связи с их участием в расследовании.

7. Расследование несчастного случая провести в срок до « » ________ 20___ г.

8. Специалисту по охране труда (ФИО) один экземпляр утвержденного мной и заверенного печатью предприятия акта по форме Н-1 выдать пострадавшему, а при несчастном случае на производстве со смертельном исходом – родственникам погибшего или их доверенному лицу не позднее трех дней после окончания расследования.

9. В случае, если доверенное лицо пострадавшего не будет принимать участие в расследовании, ознакомить его (по его требованию) с материалами расследования (указать, кто должен ознакомить).

10. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой (или возлагаю на (должность, Ф.И.О.).

Руководитель предприятия ________________________

(подпись, Ф.И.О.)

С приказом ознакомлены: ________________________

(подпись, Ф.И.О.)

________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Приложение 4

Форма 6

ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

	“		”		200		г.
(место составления протокола)

Опрос начат в		час.		мин.
Опрос окончен в		час.		мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

	от “		”		200		г. №		,
организации)

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество

2) дата рождения

3) место рождения

4) место жительства и (или) регистрации

телефон

5) гражданство

6) образование

7) семейное положение, состав семьи

8) место работы или учебы

9) профессия, должность

10) иные данные о личности опрашиваемого

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

(каких именно,

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

”

200

г. с

, могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления		. Содержание заявлений:
	(поступили, не поступили)

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Приложение 5

Форма 7

(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)

ПРОТОКОЛ осмотра места несчастного случая, происшедшего

“		”		200		г. с
							(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

	“		”		200		г.
(место составления протокола)

Осмотр начат в		час.		мин.
Осмотр окончен в		час.		мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо

	от “		”		200		г. №		,
наименование организации)

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в

(наименование организации и ее

структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)

с

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц,

участвовавших в осмотре; другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо

пострадавшего, адвокат и др.)