Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший

(дата несчастного случая)

с

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей)

(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы

работодателя – физического лица и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве №

,

утвержденным “

”

200

г.

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

(при несчастном случае со смертельным исходом – по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)

;

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего

дней.

Освобожден от работы с “

”

200

г. по “

”

200

г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве

руб.;

(сумма строк 4 – 6)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда

;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

;

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,

предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и

других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель)
	(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер
	(фамилия, инициалы, подпись)

(дата)

Приложение 9

Форма 9

(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)