2.2. Клинические признаки ожирения

Клиническое течение ожирения определяется степенью выраженности заболевания, оценку которой проводят с помощью ранее описанных методик ( раздел 1.3.). При 1-й степени ожирения избыток массы тела составляет 15-29%, работоспособность сохраняется, но появляется заметная одышка при физическом труде, быстрая утомляемость, потливость, запоры, метеоризм. Вторая степень (избыток веса 30-49%) характеризуется выраженной одышкой при физическом труде или даже без него, метеоризмом, повышенным аппетитом, к вечеру могут отекать ноги. Работоспособность существенно снижена. Внешний вид явно свидетельствует о случившемся. При третьей степени (избыток веса 50-100%) - резко выраженная диспропорциональность внешнего вида и практически потеря трудоспособности. Одышка постоянная, стойкое расстройство кровообращения с отеками, вялость и сонливость сочетаются с невероятным аппетитом. Четвертая степень - (масса тела превышает норму более чем в два раза), полная инвалидность с нарушением психики и потерей интереса ко всему окружающему, кроме еды.

2.3. Лечение и профилактика ожирения.

Намеренная потеря массы тела снижает частоту многих медицинских осложнений, связанных с ожирением и может уменьшать риск развития новых заболеваний, например, сахарного диабета. Очень важно объяснить пациентам, что ожирение – хроническое заболевание, на его течение можно успешно воздействовать только при изменении питания и повышении физической активности на протяжении длительного периода времени, а возможно, и всей жизни. Медикаментозное и хирургическое лечение при тяжелом (морбидном) ожирении является дополнением к диетическим и поведенческим мероприятиям.

Принципы составления диеты при ожирении.

• Резкое ограничение легкоусвояемых углеводов (до 30 г/сут. или 6 кусочков или чайных ложек сахара). Кондитерские изделия, содержащие еще и высококалорийный жир, полностью исключить.

• Ограничение крахмалсодержащих продуктов: хлеба, изделий и блюд из круп, картофеля. В день можно употреблять до трех кусочков черного или двух кусочков белого хлеба, хлеб можно заменить порцией каши или картофеля. Макаронные изделия исключить.

• Достаточное (до 250-300 грамм в сумме) потребление белковых продуктов: мяса, рыбы, птицы, молочных продуктов. Если нет выбора использовать низкокалорийные продукты, срезать с мяса видимый жир, с курицы – кожу, убрать пенку с молока.

• Употребление большого количества овощей (кроме картофеля) и несладких фруктов (5 порций в день. Предпочтения отдавать кислым фруктам и листовым овощам (цитрусовые, яблоки, ягоды, капуста, салат, шпинат).

• Ограничение потребления жира животного происхождения. Бутерброды готовить без сливочного масла. В каши не добавлять сливочное масло, готовить на воде.

• Ограничение употребления поваренной соли в чистом виде и при приготовлении пищи.

• Ограничение острых закусок, соусов, пряностей, возбуждающих аппетит.

• Частое употребление пищи – до 5-6 раз в день в малых порциях.

• Использование так называемых “зигзагов” в питании (разгрузочные дни, приложение 5);

• Ведение дневника питания.

Вместе с модификацией и редукцией привычного рациона можно назначать разные стандартные диеты.

Например, набор продуктов на 1800 ккал:

• Мясо, рыба - до 200 г.

• Яйцо - 0,5 шт.

• Молочные продукты (творог) - до 100 г.

• Хлеб, хлебобулочные изделия - до 150 г черного хлеба (гарниры из круп и макаронные изделия можно вместо хлеба).

• Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени – без ограничений.

• Фрукты, ягоды в сыром виде или компоты без сахара – до 400 г.

• Закуски: нежирная ветчина, докторская колбаса, неострый сыр – до 2 5г.

• Масло сливочное, растительное – до 20 г.

• Напитки: чай, кофе некрепкий, соки, минеральная вода – до 5 стаканов.

Примерное меню редуцированной диеты на 1000 ккал:

• 1 завтрак – молоко 1 стакан, хлеб 20 г, масло сливочное 5 г.

• 2 завтрак – 100 г творога, яблоко, отвар шиповника.

• Обед – 100 г нежирного отварного мяса, 150 г отварных овощей, включая и картофель, отвар из сухофруктов (исключая изюм).

• Полдник – 100 г фруктов.

• Ужин – 150 г отварной рыбы, 100 г овощей и 50 г картофеля, 5 г сливочного масла.

Для достижения энергетического баланса (выравнивание количества употребляемых калорий и количества потраченной энергии за сутки) можно, оставив ту же калорийность пищи, изменить ее кулинарную обработку (вместо жарки - приготовление на пару, на гриле, в духовке; для бутерброда вместо белого хлеба – черный и т.д.). При выборе продуктов остановиться на продуктах с гликемическим индексом не выше 50 (приложение 6) и индексом насыщаемости более 100 (приложение 7). Гликемический индекс показывает, с какой скоростью углеводы того или иного продукта усваиваются организмом: чем выше индекс, тем быстрее глюкоза поступает в кровь, тем выше постпрандиальная (через 1-2 часа) гликемия, вызванная данным продуктом. Индекс насыщаемости – это показатель того, в какой мере тот или иной продукт вызывает ощущение сытости и подавляет аппетит.

Чем выше ИМТ, тем большая должна быть редукция калоража продуктов, но с условием дробного питания (4-5 раз в день), регулярного приема пищи (в одно и то же время) и не поздним приемом пищи ( за 2-3 часа до сна). У лиц с ИМТ 25-35 калорийность должна быть снижена на 300-500 ккал, а у лиц с ИМТ 35 и более – на 500-1000 ккал. Голодание, как метод лечения ожирения в настоящее время не используется. Раздельное питание в силу несбалансированности рациона по основным нутриентам также не рекомендуется.

Повышение физической активности, как одна из составляющих профилактики и лечения избыточной массы тела и ожирения, должна использоваться в полной мере в рамках умеренной или интенсивной нагрузки. Начинать надо с расширения повседневной активности – отказа от наземного транспорта, лифта, уменьшения частоты и продолжительности остановок на этажах при ходьбе по лестнице. Через 2-3 недели можно назначить 1-2 часовые вечерние прогулки перед сном, и только через 2-3 месяца и только после потери нескольких килограммов больной может заниматься спортивной ходьбой (скорость до 100-120 шагов в минуту). Ходьба в быстром темпе (в рамках интенсивной нагрузки) поможет быстрее похудеть и улучшить показатели здоровья. Заниматься надо по 30-40 минут в день, большинство дней недели. Наибольший эффект оказывает нагрузка, при которой расходуется около 2500 ккал в неделю, что достигается регулярной энергетической активностью (аэробика, езда на велосипеде) в течение 30 минут в день или более умеренной деятельностью (оживленная ходьба) в течение 60-75 минут в день. Большинство пациентов, страдающих ожирением, не могут легко достичь этого уровня активности, что требует первоначально рекомендовать небольшую активность и постепенно ее увеличивать в течение долгого времени.

Модификация поведения для лечения ожирения обычно предусматривает множественные стратегии изменения привычки питания и активности. Эти стратегии включают контроль стимула (избегание сигналов, которые стимулируют принятие пищи); самоконтроль (ведение ежедневного учета рациона питания и физической активности); решающие проблему навыки (развитие систематического анализа проблемы и установление возможных решений); когнитивное переструктурирование (позитивное мышление); социальная поддержка (сотрудничество с членами семьи, друзьями в изменении поведения и образа жизни); предупреждение повторения (методы, способствующие восстановлению после приступов обжорства или возвращения массы тела).