7.Шов тонкой кишки (enterorraphia)

Шов тонкой кишки показан при ранениях, перфоративных язвах, а также для ушивания кишечных свищей.

Для ушивания небольших ран лучше применять серозно-мышечный кисетный или Z-образный шов (1). При ушивании ран больших размеров обязательно пользуются двухрядным швом. Шить всегда следует в поперечном направлении к длиннику кишки, чтобы избежать сужения ее просвета. Для наложения этого шва по краям раны в поперечном направлении к длиннику кишки накладывают держалки. Край слизистой иссекают (2) и рану ушивают скорняжным кетгутовым швом (3). Производят туалет кишечных петель, меняют инструменты, салфетки и перчатки, после чего на стенку кишки накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых или кетгутовых швов (4). Проверив проходимость кишки (5), ее вправляют в брюшную полость и рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

1. Ушивание раны тонкой кишки.

а — наложение кисетного шва; б — наложение Z-образного шва.

2. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Иссечение края раны кишки.

3. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Наложение скорняжного кетгутового шва.

4. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Наложение узловых серозно-мышечных швов.

5. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Проверка проходимости кишки.

8. Желудочно-кишечное соустье (gastboenterostomia)

В настоящее время гастроэнтеростомия применяется довольно редко. К ней прибегают главным образом в случаях иноперабильного рака антрального отдела желудка, а также при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка.

В зависимости от способа соединения петли тонкой кишки с желудком возможны четыре варианта желудочно-кишечного соустья: переднее впередиободочное — gastroenterostomia antecolica anterior ( а), заднее впередиободочное — gastroenterostomia antecolica posterior ( б), переднее позадиободочное — gastroenterostomia retrocolica anterior ( в), заднее позадиободочное — gastroenterostomia retrocolica posterior (г). Наложение желудочно-кишечного соустья производят по типу задней позадиободочной или передней впередиободочной гастроэнтеростомий

. Схема гастроэнтеростомий

.

9.Гастроэнтеростомия—операция гаккера (hacker) в модификации петерсена (petersen)

Преимущество этой операции состоит в том, что использование короткой петли для наложения анастомоза, а также фиксация приводящего колена кишки выше соустья предупреждают образование порочного круга.

Операцию производят под местным обезболиванием или под наркозом.

Техника операции. Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург указательным пальцем правой руки у основания корня брыжейки, слева от позвоночника, захватывает начальную петлю тощей кишки и извлекает ее в рану. Чтобы убедиться в том, что захвачена начальная петля тощей кишки, ее необходимо подтянуть, дабы отчетливо была видна plica duodenojejunalis (1). В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки, слева от a. colica media, производят вертикальный разрез длиной 6—7 см. Затем хирург, захватив двумя пальцами левой руки поперечную ободочную кишку и сальник, натягивает их, а остальными тремя пальцами надавливает на переднюю стенку желудка так, чтобы вывести его заднюю стенку в окно mesocolon (2). Заднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса и накладывают на нее мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка (3). Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от plica duodenojejunalis.

Петлю тощей кишки подводят к желудку так, чтобы ее приводящее колено располагалось у малой кривизны, а отводящее у большой (4). Анастомоз накладывают так же, как при операции переднего впередиободочного желудочно-кишечного соустья . Перед наложением узлового серозно-мышечного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы.

1. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Извлечение начальной петли тощей кишки.

2. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Выведение задней стенки желудка через разрез брыжейки поперечной ободочной кишки.

3. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операцияГаккера в модификации Петерсена). Наложение мягкого кишечного жома на заднюю стенку желудка.

4. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Наложение швов-держалок между желудком и тонкой кишкой.