Правовая и юридическая базы клинической трансплантации органов в

РФ. Юридические и правовые вопросы, условия и порядок клинической трансплантации органов в нашей стране регламентированы Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей» и другими подзаконными актами. В военно-лечебных учреждениях МО РФ организация заготовки и пересадки донорских органов дополнительно регламентируется директивами Начальника ГВМУ МО РФ. Эти документы определяют условия и порядок трансплантации органов и тканей человека, опираясь на современные достижения науки и ме­дицинской практики, а также учитывая рекомендации ВОЗ.

Забор и заготовка органов и тканей человека разрешается только в государ­ственных учреждениях здравоохранения, а их трансплантация — только в спе­циализированных учреждениях. Перечень учреждений здравоохранения, осу­ществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и тканей человека, а равно правила их деятельности утверждаются МЗиМП РФ совместно с РАМН.

Органы и ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного кон­силиумом врачей-специалистов. Ответственность за диагноз смерти челове­ка полностью лежит на устанавливающих смерть мозга врачах того лечебного учреждения, где умер больной.

Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с про­цедурой, утвержденной МЗиМП РФ. В диагностике смерти в случае пред­полагаемого использования в качестве донора умершего запрещается уча­стие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

В том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспер­тизы, разрешение на изъятие органов и тканей у трупа должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора. Изъятие органов и тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тка­ней после смерти для трансплантации реципиенту. Руководители учрежде­ний здравоохранения, научно-исследовательских и медицинских институ­тов, центров, в которых разрешено изъятие органов, а также имеющих бригады специалистов по забору и заготовке органов, несут персональ­ную ответственность за соблюдение Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Изъятие органов и тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причи­нен значительный вред. Изъятие органов и тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет (за исключением случа­ев пересадки костного мозга) либо признанного в установленном порядке не­дееспособным. Изъятие органов и тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается при соблюдении следующих условий:

— если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и

тканей;

• если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил со­ гласие на изъятие своих органов и тканей;

• если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеет­ ся заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и тканей для трансплантации.

Изъятие органов у живого донора допускается лишь в том случае, если донор находится с реципиентом в генетической связи, за исключением слу­чаев пересадки костного мозга.

Донор, изъявивший согласие на пересадку своих органов и тканей,

вправе:

— требовать от учреждения здравоохранения полной информации о воз­ можных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и тканей;

— получать бесплатное лечение, в том числе медикаментозное, в связи с проведенной операцией.

У живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган, часть органа или ткань, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья. Изъятие органов и тканей не допускается, если ус­тановлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, пред­ставляющей опасность для жизни и здоровья реципиента, а также у лиц, находящихся в служебной или личной зависимости от реципиента. При­нуждение любым лицом живого донора к согласию на изъятие у него ор­ганов и тканей для трансплантации влечет уголовную ответственность в со­ответствии с законодательством РФ.

Органы и ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу. Купля-продажа органов и тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодатель­ством РФ. Это не распространяется на препараты и пересадочные материа­лы, для приготовления которых использованы тканевые компоненты. Дей­ствие вышеназванного Закона и других нормативных документов также не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к про­цессу воспроизводства человека, включая репродуктивные ткани (яйцеклет­ку, сперму, яичники, яички и эмбрионы), а также на кровь и ее компо­ненты. Трансплантация органов и тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с письменного согласия реципиен­та. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложне­ниях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. Если реципиент не достиг 18 лет либо признан в установленном порядке недееспособным, то такая пересадка осуществляется с письменного согла­сия его родителей или законного представителя.

Пересадка органов и тканей реципиенту без его согласия либо без со­гласия его родителей или законного представителя производится в ис­ключительных случаях, когда промедление в проведении соответствую­щей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.

Если здоровью донора или реципиента причинен вред, связанный с на­рушением условий и порядка изъятия органов и(или) тканей либо условий и порядка трансплантации, предусмотренных Законом «О трансплантации органов и (или) тканей», учреждение здравоохранения несет материальную ответственность перед указанными лицами в порядке, установленном зако­нодательством РФ.

Врачам и иным сотрудникам учреждения здравоохранения запрещается разглашать сведения о доноре и реципиенте. Разглашение таких сведений влечет ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Забор и консервация донорских органов. Квалифицированное конди­ционирование донора, изъятие, консервация донорского органа и транс­плантация играют важнейшую роль в непосредственном исходе операции.

При учреждениях здравоохранения, которым разрешены трансплантация органов и забор органных трансплантатов, организовываются выездные бригады специалистов по забору и заготовке органов, укомплектованные специально подготовленными кадрами и работающие строго в соответствии с инструкцией «О порядке изъятия органов человека у доноров-трупов». Срочная доставка реципиентов, доноров, органных и тканевых трансплан­татов, бригад специалистов к месту назначения организовывается силами и средствами скорой медицинской помощи и санитарной авиации.

В настоящее время техника операций изъятия и трансплантации паренхи­матозных органов хорошо разработана и стандартизована. Оптимальным счита­ется мультиорганный забор, когда у одного донора-трупа в течение одной опе­рации изымаются несколько органов (сердце, печень, почки, легкие и т. д.).

Конечной практической целью консервации органов и тканей является обеспечение клиник функционально полноценными трансплантатами. Для борьбы с ишемическим повреждением изолированных органов используют три группы методов:

1) методы биологической перфузии, предусматривающие поддержание исходного (оптимального) уровня метаболической активности в органах пу­ тем перфузии их кровью в нормотермическом или близком к нему режиме

(34-38° С);

2. методы гипотермической консервации, основанной на обеспечении сниженной, но адекватной метаболической активности трансплантата пу­ тем хранения его при t° 8—12° С (гипотермическая перфузия) или при t° 2— 4° С (фармакохолодовая бесперфузионная консервация);

3. метод глубокого охлаждения (криоконсервация), основанный на обес­ печении условий максимально полного обратимого прекращения метаболи­ ческой активности в трансплантатах (срезы тканей, взвеси клеток) путем хранения их при температурах ниже 0° С в замороженном состоянии.

Методы нормотермической биологической перфузии в настоящее время в чистом виде не применяются, но они нашли развитие в идее кондиционирова­ния донора-трупа и доставке функционирующего донорского органа в транс­плантационный центр в донорском организме с замещаемыми и стимули­руемыми функциями жизненно важных органов [ИВЛ, катехоламины, диуретики, средства коррекции КОС, согревание донора и т. д.; последнее необходимо из-за выпадения центральных (нейрогормональных) методов гомеостатической регуляции и постепенного охлаждения тела]. Методы крио-консервации солидных органов пока отстают от «тканевого» уровня разработки этого вопроса и находятся в стадии экспериментальной разработки.

Преимущественное распространение в клинике получили методы гипотер­мической консервации органов благодаря технической простоте, эффективно­сти и относительно низкой себестоимости. При этом метод гипотермической перфузии в чистом виде отошел на второй план из-за выявленных существен­ных недостатков: необходимости использования дорогостоящего специальной: оборудования и перфузатов, опасности инфицирования, повреждения сосуди­стого эндотелия, повышающего иммуногенность трансплантата. Основным методом в настоящее время стал метод бесперфузионной фармакохолодовой консервации, позволивший, как и метод гипотермической перфузии значительно увеличить допустимые сроки хранения изолированных органов по сравнению с простой гипотермией. Кроме того, этот метод технически прост и не требует какого-либо специального оборудования. Он отличается от метода бесперфузионной гипотермической консервации только тем, что первоначальную отмывку органа от крови и его охлаждение осуществляют не физиологическими растворами, которые по ионному составу эквивалентны плазме крови (т. н. растворами «внеклеточного типа»), а специальными консервирующими составами (т. н. растворами «клеточного типа»), близкими по ионному составу внутриклеточной жидкости (состав Collins, Ross—Marshall и др.).

За счет применения более совершенных консервирующих составов повысились надежность, качество и сроки консервирования органов в клинике: для почек они ограничиваются 50-72 ч, для сердца – 3-4 ч (по некоторым данным - 8-12 ч), для печени - 12-16 ч, для поджелудочной железы - 8-12 ч. На практике оптимальные сроки консервации еще более сужены и определяются, главным образом, сроком доставки донорского органа в соответствующий центр и возможностью его трансплантации реципиенту.

Разработка способов и методик консервации донорских органов с целью сохранения их жизнеспособности и увеличения безопасных сроков консерва­ции продолжается.

Право на установление диагноза смерти мозга, эквивалентной биологической смерти человека, дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного и вторичного повреждения. Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др. Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т. ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации (включая лекарственные) первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов. Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений и инфекционных поражений мозга. Во время кли­нического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32° С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 12 ч с момента первого установления ее признаков, при вторичном поражении - наблюдение должно продолжаться не менее 24 ч. При подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 ч. В течение этих сроков каждые 2 ч производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга. При этом следует учитывают, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

При отсутствии функций больших полушарий (синдром электрическо молчания головного мозга по данным ЭЭГ) и ствола головного мозга и пр кращении мозгового кровообращения по данным двукратной контрасти* церебральной панангиографии смерть мозга констатируется без дальнейше

наблюдения.

Изъятие донорских органов оформляется специальным актом об изъят] донорских органов и медицинской экспертизе трупа, который прилагается истории болезни.

Иммунологические аспекты трансплантации органов и подбор п «донор—реципиент». Уже первая органная трансплантация в экспериме* на собаках [Ulmann, 1902] показала, что при пересадке органа одного ж вотного другому функция органа вскоре неизбежно утрачивается. Но толь после трансплантации почки от обезьяны человеку, закончившейся гибел пациента на фоне гиперострого отторжения трансплантата, последовал ва нейший вывод о существовании некоего биологического барьера, прет ствовавшего успеху трансплантации [Unger, 1909].

Первые попытки подавления реакции отторжения пересаженного органа путем тотального облучения тела реципиента после трансплантации были приняты в различных клиниках в период между 1959 и 1962 г. С 1961 г. цитостатик азатиоприн (имуран) - производное 6-меркаптопурина - стал применяться при трансплантации почки и способствовал в ряде случаев пролонгированию сроков функционирования трансплантатов. Начиная с 1963 г., рутинное использование имурана в комбинации с преднизолоном стало стандартным режимом иммуносупрессии после трансплантации почек и печени. Комбинированная иммуносупрессия в сочетании с тщательным подбором пар «донор—реципиент» по лейкоцитарным антигенам системы НLA обеспечила значительное улучшение результатов органных трансплантаций. Рутинное тканевое типирование и применение перекрестной пробы между лейкоцитами донора и сывороткой реципиента в 70-х годах, доказательство ведущей роли HLA-DR-совместимости при трансплантации органов, совершенствование режимов иммуносупрессии наряду с разработкой консервируют растворов и методов консервации, распространением концепции смерти ъ га, активным внедрением методов экстракорпоральной детоксикации спос ствовали постепенному улучшению результатов органной трансплантации.

Однако практически до начала 80-х годов развитие клинической трансплантологии в мире значительно сдерживалось отсутствием высокоэффективных нетоксичных препаратов иммуносупрессивного ряда. Использование препарата выбора, того периода времени азатиоприна (имурана) в комбинации со стероидами часто не предотвращало кризов отторжения и, к тому же, сопровождалось опасным снижением уровня противоинфекционной защиты организма. Только с внедрением в клиническую практику циклоспорина A [Calne, 1978] у большинства больных перечисленные проблемы в значительной степени удалось устранить. Применение циклоспорина А (сандиммуна) в течение последних 15 лет позволило увеличить показатели годичной выживаемости трансплантатов в среднем на 20—30 %, что послужило мощным толчком к внедрению трансплантации органов в клиническую практику.

Основой современной иммуносупрессивной терапии является так называемая «триплет-схема», включающая, помимо циклоспорина А, сниженные дозы азатиоприна и глюкокортикоидов. Базисной идеей «триплет-схемы» является возможность увеличения эффективности и уменьшения токсичности препаратов при их совместном применении. Пациенты с пересаженными органами вынуждены принимать препараты «триплет-схемы» пожизненно. Для лечения кризов отторжения используют пульс-терапию мегадозами глюкокортикоидов (преднизолон — до 1500 мг/сут. в течение 2—3 дней), антилимфоцитарную сыворотку, препараты моно-клональных тел к панТ- и ТЗ-лимфоцитам (ортоклон ОКТЗ, мурамонаб и др.). Продолжается активный поиск принципиально новых препаратов и схем иммуносупрессивной терапии, целью которого является увеличе­ние надежности профилактики кризов отторжения, снижение токсично­сти и выраженности побочных эффектов препаратов «триплет-схемы», отсутствие снижения противоопухолевой и противоинфекционной защи­ты организма реципиента.

Для разрешения иммунологических проблем пересадки органов при цент­рах трансплантации организуются лаборатории клинической иммунологии и иммунологического типирования тканей.

Иммунологическое типирование доноров производится в лабораториях клинической иммунологии лечебно-профилактических учреждений и лабо­раториях иммунологического типирования станций переливания крови на основании договора между последними и бригадой по забору и заготовке органов.

.

Трансплантация сердца

Трансплантация сердца — радикальный метод хирургического лечения застойной сердечной недостаточности, обусловленной тяжелым необрати­мым повреждением миокарда. Об этом свидетельствует мировой опыт более чем 50 000 трансплантаций, выполненных за последние 10 лет. Первая ус­пешная операция ортотопической трансплантации сердца была выполне­на в декабре 1967 г. С. Barnard. Этому предшествовали многочисленные экспериментальные исследования. Так, еще в 1951 — 1952 гг. экспери­менты В. П. Демихова показали, что донорское сердце способно «взять на себя» все кровообращение реципиента. Этим была доказана состоятельность насосной функции полностью денервированного сердца.

Заключение о том, нуждается ли больной в пересадке сердца, можеі быть сделано только в том случае, если имеются данные, указывающие на то, что он по состоянию миокарда находится в терминальной стадии деком­пенсации кровообращения. Для решения этой проблемы необходимо проведение специальных исследований — зондирование камер сердца v ангиокардиографии из правого и левого желудочков, а также селектив­ной коронарографии. Необходимо также доказать, что ни один метод хирургического лечения не способен излечить пациента. По сводной статистике, сердце пересаживают в 51,7% случаев при кардиомиопатиях, в 30,2 % - при ИБС, а в 18 % - при врожденных пороках сердца, клапанной патологии или отторжении трансплантата.

Абсолютные противопоказания к трансплантации сердца:

1. выраженная легочная гипертензия;

2. инфекционные заболевания;

3. болезни, представляющие угрозу для жизни (например, новообразования).

Клиническое значение в связи с пересадкой сердца имеют операции ге теротопической и ортотопической трансплантации, трансплантации сердеч но-легочного комплекса, пересадки второго сердца в грудную клетку. Наи большее распространение получила ортотопическая трансплантация сердца

Потенциальными донорами на пересадку сердца являются сравнительн молодые пациенты, страдающие необратимыми повреждениями головног мозга, но у которых сердце продолжает сокращаться (закрытая травма голе вы, огнестрельное повреждение головы, внутричерепное кровотечени< опухоль головного мозга).