Визначення абсолютних меж серця

Визначення правої межі абсолютної серцевої тупості.

Показники	До 2-х років	2-6 років	7-12 років
Абсолютна серцева тупість
верхня межа	ІІ міжребер’я	ІІІ ребро	ІІІ міжребер’я
права межа	на лівій стернальній	на лівій стернальній	на лівій стернальній
ліва межа	на 1 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії	на лівій серединно-ключичної лінії	на1 см усередину від лівої серединно-ключичної лінії
Поперечник серця	2-3 см	4 см	5-5,5 см
Відносна серцева тупість
верхня межа	ІІ ребро	ІІ міжребер’я	верхній край ІІІ ребра
права межа	на 2 см назовні від правої стернальноїлінії	на1 см назовні від правої стернальноїлінії	на 0,5 см назовні від правої стернальноїлінії
ліва межа	на2 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії	на1 см назовні лівої серединно-ключичної лінії	на 0,5 см назовні або по лівій серединно-ключичній лінії
Поперечник серця	6-9 см	8-12 см	9-14

Від правої межі відносної серцевої тупості продовжують перкутувати найтихішою перкусією до появи тупого звуку. Позначку поставити по внутрішньому краю пальця-плесиметра (права межа абсолютної серцевої тупості).

Визначення лівої межі абсолютної серцевої тупості

Для визначення лівої межі абсолютної тупості серця продовжити перкусію від лівої межі відносної серцевої тупості по тому жміжребер’ю, застосувавши найтихішу перкусію до появи тупого звуку.

Позначку ставити по внутрішньому краю пальця-плесиметра.

Визначення верхньої межі абсолютної серцевої тупості:

Верхню межу абсолютної серцевої тупості визначають, перкутуючи найтихішою перкусією від верхньої межі відносної тупості серця зверху вниз до появи тупого звуку.

Позначку верхньої абсолютної тупості визначити по нижньому краю пальця-плесиметра.

Межі відносної та абсолютної серцевої тупості серця у дітей різного віку при проекції на передню стінку грудної клітки

               Вимірювання поперечника серця

Виміряти за допомогою сантиметрової стрічки відстань від середини груднини до правої межі відносної серцевої тупості у дітей до 1,5 річного віку – по ІІІ міжребер’ю, у дітей старшого віку – по IV міжребер’ю.

Виміряти за допомогою сантиметрової стрічки віддаль від середини груднини до лівої межі відносної серцевої тупості; для дітей до 1,5 років – по IV міжребер’ю, для дітей після 1,5 років – по V міжребер’ю.

Отримані результати вимірювань додати.

 

Основні показники, що характеризують функцію кровообігу

Ø     частота серцевих скорочень (ЧСС)

Ø     біоелектричні і звукові явища в серці

Ø     кількість циркулюючої крові

Ø     артеріальний і венозний тиск

Ø     швидкість кровотоку

Ø     ударний і хвилинний об’єм крові

Ø     периферичний опір.

 

Клінічні ознаки ураження серцево-судинної системи у дітей

Скарги. При ураженні серцево-судинної системи відмічається тотальний ціаноз шкіри і видимих слизових оболо­нок, викликанийгіпоксемією, або ж виражена блідість, причиною якої є спазм судин. Найчастішими причинами вказаних змін можуть бути вроджені вади серця.

 Однією з найпоширеніших скарг є задишка, виникнення якої служить ознакою розвитку недостатності кровообігу, причому за її вираженням можна судити про ступінь недостатності. Так, при початкових стадіях серцевої недостатності задишка виникає лише при фізичному навантаженні, підйомі по сходах (або вгору) та під час бігу. У подальшому вона виникає навіть при незначному збільшенні фізичної активності, при розмові, після їди, під час ходи. При тяжкій серцевій недостатності задишка спостерігається постійно навіть у спокої. Задишка при серцевій недостатності обумовлена рядом факторів, які викликають збудження дихального центру.

Від задишки слід відрізняти напади ядухи, які мають назву серцевої астми. Напад ядухи розвивається раптово в стані спокою або через деякий час після фізичного чи емоційного напруження, нерідко вночі, під час сну. Інколи напад виникає на фоні існуючої задишки. При виникненні нападу серцевої астми у дитини виникає клекотливе дихання, виділяється пінисте харкотиння з домішками крові – ознака гострої лівошлуночкової серцевої недостатності.

У більш старшому віці діти з патологією серцево-судинної системи нерідко скаржаться на серцебиття. При цьому вони відчувають посилені і частіші скорочення серця. Поява серцебиття зумовлена підвищеною збудливістю нервового апарату, який регулює діяльність серця. Серцебиття служить ознакою ураження серцевого м’яза при таких захворюваннях, як міокардит, пароксизмальна тахікардія, вади серця тощо. Воно може виникнути і рефлекторно при ураженні інших органів: при лихоманці, анемії, неврозі, гіпертиреозі, після приймання деяких лікарських засобів (атропіну сульфату та ін.). Інколи діти скаржаться на відчуття «перебоїв» у серці, які зумовлені порушенням серцевого ритму. Перебої супроводжуються почуттям завмирання, зупинки серця. При розпитуванні хворого виясняють, при яких умовах вони виникають (при фізичному навантаженні, в стані спокою), а також в якому положенні посилюються.

Важливо звернути увагу на скарги хворих, які відчувають біль у ділянці серця. При різних захворюваннях серця характер болю буває різним. Розпитуючи, слід визначити точну локалізацію болю, причини і умови його виникнення (фізичне напруження, емоційне зрушення, хода, поява у спокої чи під час сну), характер (гострий, ниючий біль, відчуття важкості). Часто біль виникає внаслідок подразнення больових рецепторів при кардитах, перикардитах і порушенні коронарного кровообігу. Необхідно пам’ятати‚ що причиною больового відчуття в ділянці серця можуть бути травми і захворювання хреб­та, невралгії, оперізуючий лишай, захворювання м'язів, виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки, діафрагмальна кила, захво­рювання органів дихання.

При деяких захворюваннях серцево-судинної системи діти скаржаться на біль в суглобах, причиною якого може служити поліартрит (при ревматизмі); головний біль, викликаний гіпер- або гіпотензією артеріальних судин ( при нейроциркуляторній дистонії, гіпертонічній хворобі).

На фоні мляво протікаючого  запального процесу у дітей відмічається тривалий субфебрилітет.

При тяжких ураженнях серця виникає венозний застій у великому колі кровообігу, тоді у дітей з'являються  набряки, які локалізуються на тильній поверхні стопи‚ потім на гомілках. Внаслідок застійних явищ в печінці при її збільшенні спостерігається важкість в ділянці правого підребер’я.

В дітей з серцево-судинними захворюваннями часто порушується функціональний стан центральної нервової системи: з’являються слабість‚ швидка втомлюваність‚ підвищена дратівливість‚ розлади сну; відмічається відставання у фізичному та психомоторному розвитку.

Анамнез захворювання. При розпитуванні дуже важливо вияснити у матері дитини час появи симптомів хвороби (біль‚ серцебиття‚ задишка‚ підвищення артеріального тиску)‚ їх характер‚ інтенсивність‚ зв’язок з перенесеними інфекціями та іншими захворюваннями‚ переохолодженням‚ фізичним перевантаженням‚ уточнити розвиток цих симптомів.

Анамнез життя. Особливу увагу звертають на причини‚ які можуть спричинити виникнення захворювання серцево-судинної системи. Необхідно отримати точні дані про перебіг вагітності матері, всі перенесені дитиною захворювання‚ особливо ревматизм‚ часті ангіни‚ дифтерію‚ бо вони‚ як правило‚ викликають ураження серцево-судинної системи. Виясняють наявність несприятливих умов життя і навчання (перебування у вологому і холодному приміщенні‚ нервово-психічне перенапруження‚ малорухливий спосіб життя‚ переїдання‚ хронічні інтоксикації. Необхідно детально розпитати у матері хворої дитини про наявність захворювань серцево-судинної системи у родичів‚ оскільки можлива сімейна спадковість.

При огляді варто звернути увагу на загальний вигляд хворої дитини‚ її положення в ліжку‚ оцінити рівень фізичного розвитку, колір шкіри і видимих слизових оболонок (наявність або відсутність набряків‚ пальців у вигляді «барабанних паличок»‚ конфігурацію живота і т. д.). При важких ступенях задишки хворі займають вимушене положення і ноги опускають вниз (ортопное). При такому положенні велика маса крові затримується у судинах нижніх кінцівок‚ знижується об’єм циркулюючої крові‚ в результаті чого дещо зменшується застій в малому колі і покращується вентиляція легень. Крім того‚ в положенні ортопное опускається діафраґма‚ що полегшує дихальні екскурсії легень і покращує газообмін.

Забарвлення шкіри має значення в діагностиці деяких захворювань серця. Характерною ознакою захворювання серця є ціаноз – синюшне забарвлення шкіри. При порушенні кровообігу ціаноз виражений на найбільш віддалених від серця ділянках тіла, а саме: на пальцях рук і ніг‚ на кінчику носа‚ губах‚ вушних раковинах. Таке поширення ціанозу носить назву акроціанозу. Його виникнення залежить від підвищеного вмісту в венозній крові відновленого гемоґлобіну в результаті надлишкового поглинання кисню крові тканинами при сповільненому кровообізі. В інших випадках ціаноз набуває поширеного характеру, це центральний ціаноз. Причиною його є кисневе голодування в результаті недостатньої артеріалізації крові в малому колі кровообігу. Ступінь вираженості ціанозу буває різний: від ледве помітної синюшності до темно-синього забарвлення. Особливо виражений ціаноз спостерігається у хворих з вродженими вадами серця при наявності артеріо-венозного сполучення («сині вади»). Слід пам’ятати про те‚ що ціаноз може виникнути і при отруєнні отрутами або ліками‚ котрі утворюють метгемоґлобін‚ сульфагемоґлобін.

Так‚ для мітрального стенозу характерне фіолетово-червоне забарвлення щік‚ трохи синюшні губи‚ кінчик носа і кінцівки. При аортальних вадах шкіра і видимі слизові оболонки бліді.

 При огляді також виявляють зміни кісткової тканини. Так, діти із вродженими вадами серця можуть відставати в рості, у них відмічаються колбовидні потовщення кінцевих фаланг («барабанні палички») та сферичні нігті на пальцях рук («годинникові скельця»);коарктація аорти характеризується диспропорційним розвитком верхньої і нижньої половини тіла (відставання нижньої).

Огляд ділянки серця і периферичних судин. При огляді ділянки серця у дітей шкільного віку можна виявити «серцевий горб»‚ тобто випинання цієї ділянки‚ яке залежить від розширення і гіпертрофії серця‚ якщо випинання розвивається в ранньому і дошкільному віці‚ коли грудна клітка ще податлива. «Серцевий горб» слід відрізняти від деформації грудної клітки в ділянці серця‚ яка викликана кістковими змінами (наприклад‚ при рахіті).

Верхівковий поштовх при захворюваннях серцево-судинної системи має більш сильну обширну пульсацію. Якщо в ділянці серця замість випинання спостерігається втягування грудної клітки‚ то говорять про від’ємний верхівковий поштовх. Спостерігається призлипному перикардиті‚ внаслідок зростання парієтального і вісцерального листків перикарда. Зміщення верхівкового поштовху вниз спостерігається при недостатності клапана аорти, зміщення вліво вказує на гіпертрофію лівого шлуночка.

Iноді при огляді визначається пульсація зліва від груднини на досить широкій площині, поширюється вона в ділянку епігастрія – так званий серцевий поштовх. Він зумовлений скороченнями переважно збільшеного правого шлуночка, при цьому видно синхронну з ним пульсацію верхнього відділу під мечоподібним відростком.

При пальпації ділянки серця виявляють болючість, пастозність м'яких тканин, оцінюють властивості верхівковий поштовх (посилений верхівковий поштовх спостерігається при гіпертрофії лівого шлуночка); серцевий поштовх (при розширенні правого шлуночка); виявляють тремтіння грудної клітки – симптом “котячого муркотіння”, який виникає при низькочастотних органічних шумах.

Пальпаторно виявляють наявність набряків на нижніх кінцівках. Набряки при захворюваннях серцево-судинної системи з'являються на нижніх кінцівках, після фізичного навантаження в кінці дня, шкіра над ними синюшна, холодна.

Дослідження пульсу слід проводити одночасно на обох руках, оскільки величина пульсу на них може бути неоднаковою через різний ступінь розширення артеріальних судин. Різний (асинхронний) пульс спостерігається при мітральному стенозі, оскільки різко збільшене ліве передсердя стискає підключичну артерію, в результаті чого зменшується приплив крові і наповнення пульсу (симптомСавельєва–Попова).

Після порівняння величини пульсу на обох руках, вивчають його властивості на одній руці. Ритм пульсу визначається роботою лівого шлуночка серця. Він може бути правильним (регулярним) і неправильним (аритмічним).Аритмічний пульс відмічається у дітей з вегето-судинною дистонією. Ритм пульсу на вдиху і видиху може бути різним (почастішання на вдиху і сповільнення на видиху). Така дихальна аритмія може спостерігатись у здорових дітей.

Додаткові пульсові хвилі на фоні нормального ритму з наступною подовженою фазою (компенсаторна пауза) визначаються як екстрасистола (позачергове скорочення серця). Екстрасистолія виникає при ревматичному і неревматичному міокардитах, вроджених вадах серця, функціональних кардіопатіях та вегето-судинних дистоніях.

Частота пульсу в здорових дітей відповідає частоті серцевих скорочень і залежить від віку. Рахунок пульсу проводиться протягом хвилини (при аритмії обов’язково) або півхвилини.

При тахікардії частий пульс спостерігається при міокардитах, серцевій недостатності, вегетативних дистоніях, а також анеміях, гіпертермії, тиреотоксикозі.

При брадикардії спостерігається рідкий пульс, що вказує на різні типи блокади серця, ураження провідних шляхів, або ж звуження отвору аорти.

Напруження пульсу залежить від величини систолічного артеріального тиску. Твердий пульс характерний для гіпертензій, гіпертонічної хвороби, склеротичних змін судинної стінки. М’який пульс свідчить про зниження тонусу судинної стінки, що може бути зумовлене гіпотонією, крововтратами.

Наповнення пульсу залежить від кількості крові, яку викидає лівий шлуночок в аорту. Воно може бути добрим (повним) і поганим (пустим). Погане наповнення зумовлене тими ж причинами, що і м’який пульс.

Величина пульсу визначається його напруженням та наповненням і залежить від ступеня розширення артерії під час систоли‚ а також від її спадання під час діастоли. При збільшенні ударного об’єму крові‚ великому коливанні тиску в артерії‚ при зниженні тонусу артеріальної стінки величина пульсових хвиль зростає. Такий пульс називається великим. Він характеризується високою амплітудою коливань, тому його ще називають високим. Такий пульс спостерігається при недостатності аортального клапана‚ відкритій артеріальній протоці. При зменшенні ударного об’єму крові‚ малого коливання тиску в артерії‚ підвищенні тонусу судинної стінки величина пульсових хвиль знижується, пульс стає малим. Він відрізняється низькою амплітудою пульсових коливань і має назву низького пульсу. Такий пульс спостерігається при стенозі гирла аорти‚ звуженні передсердно-шлуночкового отвору, гіпотензії.

Форма пульсу залежить від швидкості зміни тиску в артеріальній системі протягом систоли і діастоли. За формою пульс може бути ниткоподібний (малий м’який пульс‚ що ледь палькується) визначається при значній крововтраті‚ гострій серцево-судинній недостатності (колапс, шок). Стрибаючий пульс визначається при недостатності клапанів аорти, відкритій артеріальній протоці. Звуження гирла аорти, інфантильний тип розвитку аорти  супроводжується сповільненням пульсу.

У здорової людини пульс ритмічний‚ величина пульсових хвиль однакова‚ тобто пульс рівномірний.

При порушенні серцевого ритму (при миготливій аритмії) пульсові хвилі можуть бути нерівномірні‚ тобто безладні і різної величини (через неоднакове наповнення).

При дифузних міокардитах можливе чергування великих і малих пульсових хвиль через слабкість скоротливої здатності міокарда. Такий пульс називається альтернуючим.

Перкусія проводиться з метою визначення величини‚ конфігурації і положення серця‚ а також ширини судинного пучка. Отримані дані порівнюють з нормативними показниками залежно від віку.

Зміщення меж відносної серцевої тупості вліво спостерігається при гіпертрофії або дилатації лівого шлуночка (стеноз і коарктаціяаорти, відкрита артеріальна протока, недостатність мітрального клапана, ревматичний або неревматичний кардит), а також в результаті відтиснення лівого шлуночка збільшеним правим шлуночком (ізольований стеноз легеневої артерії, тетрада Фалло).

Гіпертрофія або дилатація правого передсердя і правого шлуночка при недостатності тристулкового клапана, дефектіміжпередсердної перетинки, тріаді і тетраді Фалло, синдромі Ейзенменгера супроводжуються зміщенням меж відносної серцевої тупості вправо. Зміщення їх вгору діагностується за умови гіпертрофії лівого передсердя при стенозі мітрального клапана, дефектіміжпередсердної перетинки.

Гіпертрофія або дилатація лівого і правого шлуночків (стеноз і недостатність мітрального клапана); дифузний міокардит;ідіопатичний міокардит; кардіоміопатія; фіброеластоз; ексудативний перикардит супроводжується зміщенням меж відносної серцевої тупості в усі сторони.

Під час аускультації важливо вміти вислухати зміну звучності тонів серця. Тони серця (як один, так і обидва) можуть бути ослаблені або посилені‚ може змінюватись їх тривалість. Вони можуть роздвоюватись‚ розщеплюватись‚ а також викликати додаткові тони.

Посилення I тону на верхівці спостерігається при звуженні лівого передсердно-шлуночкового отвору (мітральний стеноз)‚ тахікардії, екстрасистолії. Це явище обумовлене тим‚ що під час діастоли в лівий шлуночок менше‚ ніж потрібно‚ надходить кров‚ і він швидше скорочується (перехід із розслабленого стану в стан напруження). Крім того‚ при мітральному стенозі змінюється тембр І тону за рахунок склерозованих стулок мітрального клапана. Він набуває тріскучого характеру. Такий тон на верхівці серця при мітральномустенозі отримав назву ляского.

Ослаблення першого тону на верхівці серця може спостерігатися при запальних процесах в його м’язах (міокардит)‚міокардіодистрофії‚ при недостатності дво- і тристулкового ‚ а також аортального клапанів‚ при гарячці.

Ослаблення ІI тону на аорті вислуховується при аортальних вадах серця: недостатності клапанів аорти і звуженні гирла аорти. При недостатності клапанів аорти ослаблення II тону зумовлене частковим руйнуванням півмісяцевих стулок‚ а також зменшенням їх коливань внаслідок розвитку в них рубцевого ущільнення. Ослаблення II тону на аорті при цій ваді вислуховується прямо пропорційно ступеню недостатності клапанів аорти.

Ослаблення другого тону над аортою при звуженні гирла аорти виникає внаслідок зниженого тиску в ній.

Ослаблення другого тону над легеневою артерією вислуховується при таких вадах серця: недостатності клапанів легеневої артерії і звуженні її гирла‚ при зниженні тиску в малому колі кровообігу (недостатність клапанів легеневої артерії або стеноз гирла аорти (ізольований; тетрада, пентада Фалло та ін.).

Посилення (акцент) II тону над аортою. вислуховується при підвищеному тиску в ній‚ при гіпертонічній хворобі‚ симптоматичних гіпертензіях‚ виконанні значного фізичного навантаження‚ емоційному збудженні‚ оскільки при цьому на початку діастоли внаслідок підвищеного тиску крові в аорті стулки її клапана закриваються з більшою силою. Інколи над аортою змінюється тембр II тону‚ наприклад‚ при склерозі клапанів аорти – II тон над нею набуває металічного відтінку‚ причому вислуховується він і при нормальному артеріальному тиску.

Акцент II тону над легеневою артерією свідчить про підвищення артеріального тиску в малому колі кровообігу‚ який може спостерігатися як при захворюваннях серця (мітральні вади серця‚ особливо при мітральному стенозі‚ незарощення боталової протоки‚ дефекти міжпередсердної та міжшлуночкової перетинок, склероз легеневої артерії)‚ так і при захворюваннях легень (емфізема легень‚ пневмосклероз). Акцент II тону над легеневою артерією може вислуховуватися і при деформаціях грудної клітки (кіфосколіоз та інші деформації).

Послаблення обох тонів діагностується при міокардиті; гострій серцевій і судинній недостатностях; декомпенсованих вроджених і набутих клапанних вадах серця; міокардіодистрофії; ексудативному перикардиті.

 

Серцевими шумами називають звукові явища‚ які виникають у серці‚ крім тонів. Вони довші за тони і являють собою неправильні періодичні коливання різної частоти та гучності. Шуми виникають у тих випадках, коли з тієї чи іншої причини порушується ламінарний рух крові і замість нього виникає турбулентний. Завихрення створюють коливальні рухи, які сприймаються як шуми. Турбулентний рух може виникнути в таких випадках: 1) коли кров протікає через вузький отвір; 2) коли зустрічаються дві течії струмків крові, які спрямовані в різних напрямках; 3) коли прискорюється течія крові; 4) коли зменшується в’язкість крові. Перші два механізми зустрічаються при вроджених і набутих вадах серця, решта – при здоровому серці, тахікардії різного походження (фізичне навантаження, гарячка, гіпертиреоз тощо), при анемії. Перші два типи шумів називаються органічними, а інші – функціональними.

Величезне значення для діагностики має фаза, в якій вислуховується шум (систола, діастола). Систолічні шуми виникають одночасно або зразу ж після І тону і займають всю чи частину малої (систолічної) паузи.

Діастолічні шуми можуть займати всю діастолу або частину її. Якщо протодіастолічний шум виникає одночасно із ІІ тоном, то він має назву безінтегрального. Такі шуми найчастіше вислуховуються при недостатності півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії. Коли між ІІ та протодіастолічним тоном вловлюється проміжок, то такий шум називається інтервальним. Він вислуховується при звуженніпередсердно-шлуночкових отворів. Мезодіастолічні шуми, як і інтервальні протодіастолічні шуми, вислуховуються при мітральномустенозі та стенозі тристулкового отвору. Пресистолічні шуми при цих вадах пов’язані з вигнанням крові з передсердь в шлуночки під час активного скорочення передсердь.

Шуми можуть бути пандіастолічними, тобто займати всю діастолу, включаючи тони серця. При деяких вадах серця шуми можуть охопити і систолу, і діастолу. Такі шуми називаються безперервними, або систоло–діастолічними. Вони вислуховуються при артеріовенозних фістулах, наприклад, при незарощенні артеріальної протоки.

Систолітичні шуми, які виникають при ураженні аортального клапана, проводяться в праву підключичну ділянку, іноді в яремну ямку, на судини шиї. При звуженні стовбура легеневої артерії систолічний шум проводиться в ліву підключичну западину. Діастолічний шум при ураженні (недостатності) аортального клапана проводиться за течією крові у точку Боткіна–Ерба, де може бути навіть голоснішим, ніж в аортальній точці. Цей шум можна вислухати на верхівці і навіть у пахвовій ділянці.

Коли не заросла міжшлуночкова перегородка, систолічний шум проводиться майже на всю грудну клітку, іноді навіть у надпліччя. При недостатності двостулкового клапана систолічний шум слабшає з наближенням до задньої пахвової лінії, але в підлопатковій ділянці він може знову посилюватися.

Систолічний шум при стенозі устя аорти слабшає в напрямку до нижнього краю груднини, але в надчеревній ділянці і над черевною аортою він знову стає виразним. При послабленні серцевої діяльності слабшають і шуми. Органічні шуми голосніші, ніж функціональні.Екстракардіальні причини (товщина грудної клітки, емфізема легень, випіт у перикард тощо), що впливають на гучність тонів, зменшують гучність серцевих шумів.

Визначення артеріального тиску крові Артеріальний тиск підвищується на верхніх кінцівках при коарктації аорти, відкритій артеріальній протоці, гіпертонічній хворобі. Знижується артеріальний тиск на при колапсі, шоці, тетроді Фалло, стенозі мітральногоклапана, дефекті міжшлуночкової перетинки, субендокардіальному фіброеластозі, міокардитах ревматичного і неревматичного походження. Гіпотензія на нижніх кінцівках визначається при коарктації аорти.