2. Практична частина

1. Заповнити «Повідомлення» про нещасний випадок зазначене у Додатку 1 використовуючи нещасний випадок згідно свого варіанту.

2. Заповнити форму НТ зазначену у Додатку 2, для заповнення використовувати додатки 3,4,5,6.

3. Зробити висновок та перечислити заходи для усунення, подібних нещасних випадків.

Додаток 1 до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру

Зразок

ПОВІДОМЛЕННЯ про нещасний випадок невиробничого характеру "____"____________ 200 _ р.

Лікувально-профілактичний заклад, куди звернувся або доставлений потерпілий _______________________________________________________________________________

Повідомлення надіслано __________________________________________________________ (найменування районної держадміністрації або

________________________________________________________________________________ виконавчого органу міської, районної у місті ради, органу

________________________________________________________________________________ досудового розслідування, органу прокуратури, органу державного ринкового нагляду)

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ____________________________________________

________________________________________________________________________________

Дата народження_________________________________________________________________

Рід занять _______________________________________________________________________

Адреса потерпілого ______________________________________________________________ (Автономна Республіка Крим, область, район,

________________________________________________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок, квартира)

Місце, де стався нещасний випадок, та обставини, за яких стався нещасний випадок _______________________________________________________________

Дата і час травмування ____________________________________________________________ (число, місяць, рік, година)

Дата і час звернення до лікувально-профілактичного закладу _________________________________________________________________________ (число, місяць, рік, година)

Діагноз _________________________________________________________________________

Вид травми згідно з кодами міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10) ________________________________________________________________

Подія, що призвела до нещасного випадку ___________________________________________

________________________________________________________________________________

Висновок про наявність алкогольного чи наркотичного сп'яніння _________________________________________________________

_____________________________ __________ ______________________ (посада медичного працівника) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 2 до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру

Зразок Форма НТ

ЗАТВЕРДЖУЮ

-----------------------------

(посада, ініціали та прізвище)

-----------------------------

(підпис) "____"______________200 _ р.

МП