Акт n___ про нещасний випадок невиробничого характеру

1.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) ---------------------

2. Дата народження ----------------------------------------------------------------------------------------------

(число, місяць, рік)

-----------------------

3. Стать -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина -------------------------

дошкіьного віку, учень, студент ------------------------------------------------------------------------------

---------------------

|------+------+-----|

|число |місяць|рік |

5. Дата і час нещасного випадку ------------------------------------------------------------------------------

---------------

|------+------|

|годин |хвилин|

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Адреса потерпілого:

------------------------

Автономна Республіка Крим, область -----------------------------------------------------------------------

------------------------

район ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------

населений пункт --------------------------------------------------------------------------------------------------

вулиця, будинок, квартира -------------------------------------------------------------------------------------

----------------------

7. Місце, де стався нещасний випадок -----------------------------------------------------------------------

8. Стислий виклад обставин нещасного випадку ----------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -----------------------

9. Подія, що призвела до нещасного випадку --------------------------------------------------------------

-----------------------

10. Причини нещасного випадку ------------------------------------------------------------------------------

-----------------------

11. Наслідки нещасного випадку -----------------------------------------------------------------------------

(смертельний, не смертельний) 12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи -------------------------------------------------

наркотичного сп'яніння, тверезий ----------------------------------------------------------------------------

13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________