060101 «Лечебное дело»

Задача № 2

Больной 40 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39ºС. Заболел остро 5 дней назад. Накануне (за неделю до настоящего заболевания) перенес грипп.

Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в задненижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.

На рентгенограмме затемнение справа, соответствующее нижней доле, несколько полостей с уровнем жидкости. Лейкоциты - 18х10⁹л со сдвигом влево.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Вероятный возбудитель в данном случае? В каком проценте случаев встречается данный этиологический вариант пневмонии?

2. Есть ли показания для госпитализации?

3. Диагностический минимум обследования больного.

4. Перечислите и дайте краткую характеристику способам выявления возбудителей пневмонии. Как скоро можно получить результаты исследований?

5. Назовите антибиотик выбора, его дозу и пути введения.

6. Назовите альтернативный антибиотик (в случае отсутствия эффекта от средства 1-го ряда).

7. Какие методы лечения, наряду с антибиотикотерпией, показаны больному?

8. Что следует контролировать в процессе лечения, по каким показателям мы можем судить об эффективности лечения?

9. Средний срок временной нетрудоспособности.

10. Диспансеризация.

Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков

«_____» января 2011г

Ответы на задачу № 2

1. Предварительный диагноз: Стафилококковая пневмония в нижней доле справа, осложненная абсцедированием, интоксикация тяжелой степени, дыхательная недостаточность 2 степени. В период гриппа и на фоне других перенесенных респираторных вирусных инфекций наиболее часто возникают стафилококковые пневмонии. Они составляют - 2-3% в структуре внебольничных пневмоний.

2. Тяжелая пневмония, протекающая с осложнениями, является показанием для обязательной госпитализации больного.

3. Диагностический минимум обследования больного в стационаре включает помимо сбора анамнеза и физикального обследования: рентгенографию грудной клетки в двух проекциях; клинический анализ крови; биохимические исследования крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные пробы); микробиологическую диагностику (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, исследование гемокультуры). При тяжелой пневмонии, которая имеет место и у нашего больного, дополнительно – газы крови (РО₂, РСО₂).

4. Существует несколько способов выявления возбудителей пневмонии. Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, позволяет уже через час определить, какая микрофлора присутствует в мокроте больного (грамположительные кокки, грамотрицательные палочки или грибы) и какова степень обсемененности материала. При стафилококковой пневмонии в мазке мокроты выявляются гроздевидные скопления грамположительных кокков, при пневмококковой пневмонии - большое число типичных ланцетовидных грамположительных инкапсулированных диплококков, а при пневмонии, вызванной гемофильной палочкой - множество мелких грамотрицательных коккобацилл и т.д. Бактериологическое исследование мокроты дает возможность идентифицировать возбудителя, определить его концентрацию (достоверной считается присутствие в 1 мл мокроты 10⁶ микробных тел) и чувствительность к антибиотикам. Серологические реакции (ИФА, РСК и др.) используются для выявления антител к внутриклеточным возбудителям пневмоний (микоплазме, хламидиям, легионелле). Методика ПЦР (PCR). выявляющая в мокроте больного микробную ДНК, является высоко достоверной и сравнительно быстрой реакцией, дающей ответ через несколько часов от начала исследования.

5. Антибиотик выбора - оксациллин по 2-3 млн. ЕД внутривенно 4 раза в сутки.

6. При резистентности стафилококка к оксациллину, альтернативным антибиотиком будет ванкомицин, который назначается по 1,0 в/венно 2 раза в сутки (на 200 мл 5% глюкозы или 0,9% NaCI медленно, в течение часа).

7. Наряду с антибактериальной терапией больному показаны санационные бронхоскопии, дезинтоксикационная терапия, большие дозы аскорбиновой кислоты (не менее 1,0 в сутки), гепарин для лечения ДВС (по 2,5-5 тыс. ЕД 2 раза в день под кожу живота). Из физиотерапевтических методов лечения - лазер по точкам на пораженную долю и АУФОК.

8. В процессе лечения необходимо контролировать температурную реакцию, клинический анализ крови, проводить рентгенографию легких в динамике.

9. Средний срок временной нетрудоспособности при деструктивной пневмонии составляет 60 дней, включая пребывание в стационаре.

10. Диспансеризация. Осмотр участковым терапевтом или врачом общей практики 5 раз за 12 мес. (в первом полугодии - 3 раза, во втором – 2) в III группе, затем перевод во П диспансерную группу. Осмотры специалистами - ЛОР и стоматологом - 1 раз, пульмонологом - по показаниям. Анализ крови клинический, флюорография через 3, 6 и 12 мес., томография 1 раз через 3 мес., ЭКГ 1 раз, бронхоскопия - по показаниям. Спирография. Анализ мокроты на ВК при каждом посещении, анализ крови биохимический 1 раз через 6 мес. Анализ мочи 3 раза в год. При необходимости рациональное трудоустройство. Лечение в отделении восстановительного лечения (ЛФК, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, физиотерапевтическое лечение).

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава

«СОГЛАСОВАНО»

Проректор по учебно-воспитательной работе

Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович

«____»______________ 2011 г.

Итоговая государственная аттестация

Междисциплинарный экзамен по специальности