Вопросы к задаче:

1. Какие основные синдромы можно выделить у больного? Объясните.

2. Какое нарушение ритма предполагаете? Что ожидаете на ЭКГ?

3. Поставьте предварительный диагноз. Есть ли необходимость исключения инфаркта миокарда (ИМ) у данного больного? Какая форма ИМ может обсуждаться?

4. Нуждается ли больной в госпитализации?

5. В терапевтическом отделении больному назначены: дигоксин, изоптин, поляризующая смесь. На следующий день ЧСС около 80 в минуту. Нарушение ритма остается. АД - 120/75 мм рт. ст. Оцените проведенную терапию и дайте Ваши предложения, - какое антиаритмическое средство показано больному?

6. Перечислите показания к проведению экстренной кардиоверсии у больного?

7. Какое наиболее частое осложнение можно ожидать при данном нарушении ритма? Как избежать данного осложнения, каковы меры профилактики в первые 48 часов?

8. Если нарушение ритма не будет восстановлено в течение 48 часов, какова должна быть дальнейшая тактика врача?

9. Назначьте обследование для исключения ИМ.

10. Опишите дальнейшую тактику амбулаторного ведения больного.

11. Диспансеризация.

Зав. кафедрой госпитальной терапии

с курсом фтизиопульмонологии _____________________Ю.В. Кулаков

«_____» января 2011г.

Ответы на задачу № 38

1. У больного имеется: синдром нарушения сердечного ритма (частые, аритмичные тоны, дефицит пульса), синдром сердечной недостаточности (одышка в покое - 28 в минуту, цианоз губ, незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах легких) и снижение АД до 95/65 мм рт. ст.

2. Вероятнее всего у больного развился пароксизм мерцательной аритмии. Об этом свидетельствует внезапное появление одышки на фоне выраженной тахиаритмии (160 в минуту) с дефицитом пульса (36 в минуту) и низкого артериального давления. На ЭКГ ожидаем: отсутствие зубцов "Р", перед комплексами QRS вместо Р - волны "f", различной величины и формы в одном и том же отведении, с частотой более 400-800 в 1 минуту, которые лучше выявляются в отведениях V₁ и V₂; интервалы "R-R" имеют различную продолжительность.

3. Предварительный диагноз: ИБС. Пароксизм мерцательной аритмии. Не исключается развитие инфаркта миокарда, астмоидно-аритмической формы. Об атипичном инфаркте миокарда следует думать вследствие внезапно возникшей одышки у человека пожилого возраста с клиникой застоя в малом круге и пароксизмом фибрилляции предсердий.

4. Больной нуждается в госпитализации в палату интенсивной терапии кардиологического или инфарктного отделения.

5. Назначенные больному антиаритмические (изоптин, препараты калия) средства и дигоксин дали положительный эффект - произошло урежение сердечного ритма до 80 сокращений в минуту и восстановилось АД до 120/75, то есть улучшилась гемодинамика. Однако нарушение ритма осталось. Поэтому больному следует ввести кордарон (средство выбора при мерцании предсердий) болюсом в дозе 5 мг/кг веса больного с последующей в/венной инфузией до 600 - 1200 мг суточной дозы. При отсутствии эффекта - кардиоверсия (электрическая дефибрилляция).

6. Показанием к кардиоверсии у больного могло быть нарушение гемодинамики (снижение АД, быстро прогрессирующая сердечная недостаточность).

7. Наиболее частым и грозным осложнением мерцательной аритмии является тромбоэмболия (отрыв мелких тромбов из левого предсердия), чаше в головной мозг - ишемический инсульт. Чем дольше существует фибрилляция предсердий, тем выше риск тромбоэмболии. Поэтому врач должен стараться купировать пароксизм мерцания предсердий как можно раньше, лучше - в первые 48 часов, когда опасность "нормализационной тромбоэмболии" минимальна. В эти первые двое суток для профилактики тромбоэмболии будет достаточным введение гепарина.

8. Если мерцание (трепетание) предсердий существует более 48 часов, то есть мерцательная аритмия из пароксизмальной перейдет в устойчивую форму, применять антиаритмические препараты для восстановления синусового ритма можно только после 3-х недельной подготовки больного непрямыми антикоагулянтами. Больному следует назначить непрямой антикоагулянт варфарин в дозе 2,5-5 мг/сутки под контролем MHO, которое должно быть в пределах 2,0 - 3,0. Варфарин рекомендуется принимать 3 неделя до восстановления ритма и 4 недели - после восстановления.

9. Для исключения инфаркта миокарда нужно исследовать клинический анализ крови, кардиоспецифические ферменты (тропониновый тест, миоглобин, КФК МБ-фракцию, АСАТ, ДДТ), коагулограмму, ЭКГ в динамике.

10. После восстановления синусового ритма больному рекомендуется принимать поддерживающие дозы кордарона (200 мг в сутки). Если мерцательная аритмия перейдет в постоянную форму, проводить контроль ЧСС дигоксином (0,25 мг/с) в сочетании с В-блокатором или верапамилом, антиагреганты - аспирин (300 - 325 мг/с).

11. Диспансерное наблюдение 1-е полгода 2 раза в месяц, вторые – ежемесячно. Второй год – не менее 4 раз. Терапевт, кардиолог, врач отделения восстановительного лечения, психотерапевт. Анализ крови 2 раза в год. Липидный профиль 2 раза в год. Протромбиновый индекс первые 6 мес 1 раз в мес., затем 3 раза в год. ЭКГ 1 раз в мес., велоэргометрия, трансаминазы и САСС по показаниям. Долечивание после стационара в кардиологическом отделении местного санатория.

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава

«СОГЛАСОВАНО»

Проректор по учебно-воспитательной работе

__________________________ Е.В.Крукович

«____»______________ 2011г.

Итоговая государственная аттестация

Междисциплинарный экзамен по специальности

О60101 "Лечебное дело"

Задача № 39

Больной 60 лет, преподаватель. Обратился к участковому терапевту по поводу выраженной одышки при обычной ходьбе. 6 лет назад перенес переднеперегородочный инфаркт миокарда. Одышка появилась 2 месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку в день в течение 20 лет.

Объективно: рост – 165 см, масса тела – 91 кг. Небольшая отечность голеней, цианоз губ. В легких под лопатками немного влажных незвонких хрипов. ЧД – 24 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс – 92 в минуту, аритмичный. Дефицит – 18 в минуту. АД – 140/90 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги.

На ЭКГ мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.