Диференційна діагностика дифтерії і лакунарної ангіни

Симптоми	Ангіна	Дифтерія
Припухання мигдаликів	Менш різке, ніж при дифтерії	Більш різке. Приєднується набряк дужок, язичка і м'якого піднебіння.
Нальоти	Захворювання частіше 2-х стороннє. Розповсюджуються в межах вільних поверхностей	Може бути і одностороннім. Виходять за межі мигдаликів на дужки, м'яке піднебіння, задню стінку глотки.
Колір нальоту	Жовтуватий	Білий, сірувато-білий, брудно-сірий.
Як знімається наліт	Наліт поверхневий, знімається легко	Наліт глубокий (некроз слизової), в типових випадках знімається важко, після спроби зняти їх поверхня кровить
Біль при ковтанні	Різка	Не завжди різко виражена
Регіонарні лімфатичні вузли	Збільшені, окремі вузли легко прощупуються, сильно болючі	Різке припухання вузлів з обох боків з перших днів захворювання, набряк підшкірної клітковини, згладженість контурів шиї.
Загальний стан	Не такий важкий як при дифтерії	При токсичній формі важкий, весь час погіршується.
Температура	39-400С	Від субферильної до 400С, більш постійна
Пульс	Відповідає температурі	Спочатку сповільнений, потім почащений, поверхневий, аритмічний
Бактеріологічне дослідження	Від'ємне (на присутність паличок Лефлера)	В більшості випадків позитивне

Хронічний тонзиліт

Це хронічне запалення піднебінного мигдалика, хоч аналогічний процес може розвинутися і в інших мигдаликах (наприклад, язичному).

Поширене захворювання — хворіють як дорослі (переважно у віці до 30 років) так і діти. Бактеріальна флора піднебінних мигдаликів поліморфна. ВисІвають часто бетта-гемолітичний стрептокок групи А, золотистий стафілокок, пневмокок, аденовіруси. Захворювання розвивається під час порушення рівноваги між організмом і мікроорганізмами, які вегетують в мигдаликах. На реактивність (здатність відповідати компенсаторно-захисними реакціями) організму впливають ряд факторів зовнішнього і внутрішнього середовища: охолодження, якісно неповноцінне харчування, перевтома, перенесені інфекційні захворювання. Велике значення має алергічна перебудова організму під впливом патогенної флори мигдаликів. Особливість будови піднебінних мигдаликів з глибокими і звивистими лакунами, їх погане дренування, злущування епітелію, виникнення раневих поверхонь, які ведуть до утворення спайок, зрощень в лакунах мигдаликів, нагромадження елементів їжі, мікроорганізмів, створюють умови для в'яло-протікаючого запалення в мигдаликах з продовженням алергізації організму.

Клініка.Найбільш переконливою ознакою хронічного тонзиліту є часті ангіни в анамнезі. "Безангінна форма" зустрічається в 2-4% випадків. Ні одна із об'єктивних ознак хронічного тонзиліту не є патогномонічною. Для того щоб поставити діагноз хронічного тонзиліту треба врахувати скарги хворих, дані анамнезу і ретельного (інколи неодноразового) обстеження піднебінних мигдаликів. Не можна його виставляти в час загострення (ангіни), а тільки через 2-3 тижні оцінювати об'єктивні ознаки хронічного запалення піднебінних мигдаликів.

Частіше всього загострення хронічного тонзиліту бувають 2-3 рази в рік, але деколи можуть бути 5-6 разів в рік. Деколи 1-2 рази протягом 3-4 років, це вже рідко, але також досить часто. Нерідко хворі будь-які поболювання в горлі навіть без підвищення температури тіла називають ангіною, тому в кожному випадку необхідно уточнювати характер перенесених в минулому захворювань горла, причиною їх виникнення, вплив на загальний стан організму, тривалість протікання, особливості лікування.

Скарги хворих, як правило, виражені не різко, найбільш частою є скарга на часті ангіни в анамнезі, загальну слабість, підвищену втомлюваність, знижену працездатність, пітливість, безпричинний головний біль, субфебрильну температуру тіла по вечерах, на зв'язок захворювань серця, суглобів, нирок з перенесеною ангіною, неприємний запах з рота, відкашлювання "пробок"(казеозних мас), які утворюються в лакунах мигдаликів, відчуття якоїсь незручності або "стороннього" тіла в горлі. Незначну, періодично виникаючу, біль при ковтанні, яка може віддавати у вухо. При пальпації регіонарних лімфатичних вузлів (в ділянці кута нижньої щелепи) відмічається їх припухлість і болючість.

При фарингоскопії (в так званий безангінний, холодний період) можуть визначатися такі об'єктивні симптоми:

1. "Пробки", гній в лакунах мигдаликів під час натискання на них шпателем.

2. Підепітеліально розміщенні гнійні фолікули у вигляді крапок жовтуватого кольору.

3. Горбкувата, нерівна поверхня мигдаликів.

4. Ознака Гізе — стійка гіперемія країв передніх дужок.

5. Ознака Зака — набряклість країв верхніх відділів піднебінних дужок.

6. Ознака Преображенського — інфільтрація і гіперлазія країв піднебінних дужок.

7. Зрощення і спайки мигдаликів з дужками і трикутною складкою.

8. Збільшеня окремих регіонарних лімфатичних вузлів.

9. Болючість при пальпації регіонарних лімфатичних вузлів.

Діагноз. Збільшення піднебінних мигдаликів для постановки діагнозу не грає ніякої ролі.Інколи діагноз встановлюється на основі окремих симптомів або 2-3-х з них.

Ускладнення.Ревматизм, ревматоїдний артрит.У 80% хронічний тонзиліт є причиною гострого і хронічного гломерулонефриту.Тонзилектомія не виліковує від гломерулонефриту, але сприяє ефективності лікування.

Хронічний тонзиліт поділяють на компенсований і декомпенсований.При компенсованій формі є тільки місцеві ознаки хронічного запалення мигдаликів.

При декомпенсованій формі крім місцевих ознак хронічного запалення є прояви декомпенсації у вигляді рецидивуючих гострих тонзилітів(ангін), паратонзилітів, паратонзилярних абсцесів, захворювань віддалених органів і систем.

Лікування. Консервативне лікування показане при компенсованій формі, при декомпенсації, яка проявляється рецедивами ангін, а також коли хірургічне лікування протипоказане.

Засоби консервативного лікування групуються так:

1. Засоби, направленні на підвищення природньої резистентності організму: правильний режим дня, раціональне харчування з лостатнім вживанням вітамінів (особливс С і групи В), фізичні вправи, курортно-кліматичні фактори, тканинна терапія, сироватка, плазма, гамаглобулін, препарати заліза.

2. Гіпосенсибілізуючі засоби: препарати кальцію, аскорбінова кислота, амінокапронова кислота, антигістамінні препарати, кортикостероїди, вакцини, малі дози алергенів.

3. Засоби імунокорекції: аутосеротерапія, застосування імуностимулюючих препаратів(левамізол, Т-активін, продигіозан, тималін і інші) і імуностимулюючих дій(наприклад, опромінення мигдаликів гелій -неоновим лазером).

4. Засоби сануючої дії на мигдалики і їх регіонарні лімфатичні вузли: відсмоктування вмісту лакун, промивання лакун(в основному розчинами антисептичних речовин або антибіотиків), і інтра- і паратонзилярні ін'єкції їх, введення в лакуни лікувальних паст—лікувальне пломбування, інгаляції і аерозолі антибіотиків, фітонцидів, ультрафіолетове опромінення, ультразвукова терапія, ультрафонофорез інтерферону, гідрокортизону, УВЧ, СВЧ, грязелікування, взаємодія електромагнітним полем.

5. Засоби рефлекторної дії: різного типу новокаїнові блокади, голкорефлексотерапія, ультрафіолетове опромінення шиї.

Найбільш розповсюдженим видом консервативного лікування хронічного тонзиліту є промивання лакун піднебінних мигдаликів. Для цього використовують тонку канюлю і шприц, Застосовують розчини різних протимікробних(пеніцилін,фурацилін, сульфацил-натрій, етакридіну лактат, діоксидін, йодинол, перманганат калію, борна кислота), а також імуностимулюючих (левамізол, інтерферон, лізоцин) засобів. Промивання проводять через день, на курс 10-12 процедур. Відсмоктування вмісту лакун може бути проведене з допомогою вакуум-ковпачка, сполученого одним кінцем з електровідсмоктувачем, другим—з розчином лікарського засобу. Одночасно проводиться аспірація патологічного вмісту з всіх лакун і взаємоаспірація на них лікарською речовиною.

Такі процедури (промивання і відсмоктування вмісту) звичайно застосовуються при лакунарній формі хронічного тонзиліту. При паренхіматозній формі добрий ефект дає інтра- і паратонзилярне введення 1%розчину в 0,5% розчині новокаїну по 1,5мл в кожний мигдалик по 3 ін'єкції з інтервалом 3-4 дні.

Ефективні ін’єкції антибіотиків(з врахуванням чутливості до них мікрофлори).Частіше вводять розчин пеніциліну(200000 ОД пеніциліну на 4-5мл 1% розчину новокаїну) з розрахунку 50000 ОД на ін’єкцію. Одночасно роблять ін’єкції— по одній в піднебінні мигдалики і по одній в паратонзилярну нлітковину з обох боків; в перший день ін’єкції роблять на рівні верхніх полюсів, в другий— на рівні середньої частини і на третій день —на рівні нижніх полюсів мигдалика. В наступні три дні ін’єкції повторюють в тій же послідовності .

Курси терапії проводять здебільшого в два рази в рік, краще весною і осінню.При частих рецидивах ангін число курсів консервативного лікування може бути доведено до 4-ох разів у рік.

При неефективності консервативного лікування застолсовують діатермокоагуляцію мигдаликів, кріовзаємодію на мигдалики, лазерну лакунотомію, які проводять при захворюваннях , при яких протипоказана тонзилектомія.

Тонзилотомія—часткове видалення мигдалика—звичайно проводиться дітям при гіпертрофії піднебінних мигдаликів, яка поєднується з ознаками хронічного тонзиліту.

Тонзилектомія—повне видалення мигдаликів—показана при декомпенсації хронічного тонзиліту у вигляді рецидивуючих паратонзилітів і паратонзилярних абсцесах, вираженій тонзилогеній інтоксикації , захворювання віддалених органів і систем . Ця операція рекомендується і хворим , лікування яких іншими методами було безрезультатним. Якщо декомпенсація хронічного тонзиліту проявляється у ревматизмі, то тонзилектомію проводять після курсу антиревматичного лікування або в неактивній фазі захворювання.

Протипоказами до тонзилектомії є гемофілія, виражена серцева і ниркова недостатність стенокардія, висока ступінь гіпертензії, важка форма цукрового діабету, активна форма туберкульозу, гострі інфекційні хвороби, останні місяці вагітності, період менструації. Операцію проводять в так званому "холодному" періоді—через 2-3 тижні після ангіни.

Підготовку до тонзилектомії починають в поліклініці. Проводять ретельне обстеження хворого—рентгеноскопію органів грудної порожнини, загальні аналізи сечі,крові(особливо її згортальної системи—протромбінований індекс,час згортання і тривалість кровотечі,ретракція кров'яного згустка і кількість тромбоцитів). За 2 тижні до операції назначають седативні і гемостатичні засоби, проводять психопрофілактику.

Зранку в день операції хворий не повинен вживати їжу. За 30-45 хв до втручання проводять премедикацію (2% розчин промедолу, 0,1% розчин атропіну, 1% розчин димедролу чи одгогрупні препарати) у вікових дозах.

Операцію проводять в стаціонарі.У дітей краще робити під загальним знеболенням. Дорослих звичайно оперують під місцевим знеболенням, застосовуючи поверхневу термінальну анестезію піромекаїном, дикаїном і інфільтраційну—тримекаїном або новокаїном.

Після операції хворого на сидячій каталці відправляють у палату і вкладають у ліжко, звичайно на правий бік, надаючи підвищеного положення голові.На шию кладуть міхур з льодом, який через 1-2 хвилини поперемінно зміщують то на один, то на другий бік шиї.Хворий дихає відкритим ротом , під кут якого підкладають пеленку для збирання стікаючої сукровичної слини, В перший день після операції хворий не їсть, при сильній спразі дозволяється зробити декілька ковтків води. У перші години після операції паціента просять обмежити активні рухи, по можливості уникати кашлю, чхання та сякання- для запобігання післяопераційній кровотечі (через підвищення тиску крові). Ліжковий режим триває 3-5 діб. Хворий одержує протерту, рідку не гарячу їжу. Виписують з лікарні під амбулаторне спостереження на 4-ту-5-ту добу.Рекомендують дотримуватись щадного режиму щодо фізичного навантаження, не мити голову гарячою водою; дієта повинна бути щадною. На кінець 4-5 доби тонзилярні ніші очищаються від фібринозного нальоту, ранева поверхня епітелізується.

Після виписки з стаціонару на протязі 1 місяця проводять медикаментозну терапію(полівітаміни, гіпосенсибілізуючі засоби).

Одним з найбільш частих і небезпечних ускладнень тонзилектомії є кровотеча з ділянки тонзилярних ніш, найчастіше в перші години після операції.

Рідше бувають гострий лімфаденіт, пішкірна емфізема, пневмонія, абсцес, дуже рідко - менінгіт, абсцес мозку.

Профілактика тонзилітів включає загальногігієнічні заходи: загартування, раціональне харчування, усунення загазованості та запорошеності повітря і санаційні заходи : лікування ясен, зубів, гнійних синуситів і отитів, порушень носового дихання.