Этиология и патогенез

Облитерирующий эндартериит обусловлен неспецифическими факторами, но их роль до конца не определена.

Курение, грибок, поражение ногтей, охлаждения, или обморожения, рассматривают как осложненные причины заболевания т.к. заболевания чаще всего наблюдаются у мужчин молодого возраста не исключено влияние гормонного фактора. Сегодня невозможно отрицать роль аллергического фактора.

В патогенезе заболевания отчетлива роль ангиоспазма и гиперкоагуляция с повышенным уровнем коагулирующей активности крови.

Общими словами можно обрисовать патогенетическую цепь эндоартериита,

составляющий «порочный круг». Фактор переохлаждения, курение и длительные воспалительные заболеваний на конечностях приводит к изменению моторной иннервации концевого сосудистого аппарата периферическому спазму, следовательно к болевому синдрому, гипоксией тканей, снижению скорости кровотока, дисфункции вегетативной нервной системы, дисфункции эндокринной системы, следовательно к постоянному спазму. Возможно играет роль и возникновение постоянного очага возбуждения в коре головного мозга.

Длительный ангиоспазм приводит к замедлению кровотока и к гипоксии самой артериальной стенки, что вызывает пролиферацию эндотелирцитов и соединительно-тканных элементов внутренней эластичной мембраны сосуда.

С другой стороны снижается секреция гепарина и сдвиг коагуляционного потенциала крови в сторону гиперкоагуляции с последующим тромбозом сосудов.

Исходя из изложенного вполне понятно, что артерит поражает именно артерии склонные к артериоспазму, и не поражает артерии эластического типа, как это бывает при атеросклерозе или аортоартериите.

Клиника

Клиника ишемии нижних конечностей зависит от степени поражения и может быть обусловлена окклюзионными поражениями аорты, подвздошных, бедренных сосудов при атеросклерозе.

Различают высокие, средние и низкие окклюзии брюшной аорты.

ВЫСОКИЕ - окклюзия на уровне почечных сосудов.

НИЗКИЕ - ниже отхождения нижней брюшной артерии.

Поражение аорто-подвздошного сегмента встречающееся примерно у 1/3 больных называется синдромом Лериша.

К клинике ишемии н/конечностей присоединяться ишемия тазовых органов, половой сферы, терминальная колопатия, а при высокой окклюзии брюшной аорты- вазоренальная гипертензия, миелопатия, абдоминальная ишемия.

Дистальные поражения артерий ног чаще вызваны облитерирующим эндоартеритом, диабетической ангиопатией, атеросклеротические поражения встречаются реже, как правило сопутствуют диабетическим ангиопатиям.

Возраст больных атеросклерозом обычно превышает 45 лет. При облитерирующем эндартерите возраст больных- 20=35 лет.

Клиника облитерирующих заболеваний условно может быть разделена на 4 стадии по классификации Лериша-Фоктейна.

1 стадия- компенсация кровотока- при физической нагрузке больные жалуются на беспричинную повышенную утомляемость, которая возникает при ходьбе на расстояние больше 4 км. Появляются первые признаки снижения кожного кровотока - периодическое побледнение, похолодание, повышенная зябкость, иногда онемение, парестезии стоп.

2 стадия - характеризуется относительной компенсацией кровотока при физической нагрузке. У больных развивается перемежающая хромота, т.е. признаки расстройства кровоснабжения мышц. Выделяют 2А и 2Б стадии.

При 2А стадии перемежающая хромота возникает при ходьбе на расстояние более 200м.

2Б стадия – ходьба без боли и вынужденные остановки на расстояние менее 200м. В этой стадии усиливается проявление недостаточности кожного кровотока- выпадение волос, дисгидроз, атрофия кожи и подкожной клетчатки, гиперкератоз, огрубение подошв поверхности стопы.

3 стадия- стадия декомпенсации кровоснабжения н/конечностей.

3А стадия-перемежающая хромота возникает при малейшей физической нагрузке- расстояние , которое больной проходит без боли – менее 25м.

В 3Б стадии боль возникает в покое. Этой стадии соответствует недостаточность перфузионного давления в артериальной системе н/конечностей, что в частности проявляется в ишемическом неврите. В этой стадии характерен даже внешний вид больных. Они вынужденно опускают ногу с кровати, постоянно вынуждены массировать её. Голени и стопы холодные, вены не контурируются несмотря на выраженную атрофию подкожной клетчатки.

В 4-язвенно-некротический стадии боль уже обусловлена не только ишемическим невритом, но и деструкцией тканей, периоститом и остеомиелитом. Вполне понятно, что наиболее часто невротические изменения начинаются с наиболее дистальных отделов, где

Снижение перидурального давления наиболее ощутимо.

Касательно болевого синдрома следует отметить, что он зависит от уровня окклюзии. При поражении бедренно-подколеного сегмента отмечается низкая перемежающая хромота - так называемая артралгия.

При окклюзии бифуркации аорты - синдром Лериша-боль может локализоваться в области бедер и даже ягодичных мышц.

Из выше сказанного вполне понятно с какими жалобами поступает к хирургу больной.