7. Характеристика и типология суицидального поведения.

Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные попытки и завершенные суициды.

Суицидальная попытка - это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью.

В качестве средств лишения себя жизни могут быть использованы самые разнообразные объекты, которыми характеризуется способ суицида: самоповешение, самоотравление, самопорезы, колото-рубленые, огнестрельные ранения, падения с высоты, под движущийся транспорт, ожоги и электротравмы, самоутопление. Значительно реже встречаются такие способы, как удары головой о стену, введение воздуха в вену и др.

Суицидальная попытка и суицид в своем развитии проходят две фазы.

Первая - обратимая - когда субъект сам или при вмешательстве окружающих лиц может прекратить попытку.

Вторая - необратимая. Хронологические параметры этих фаз зависят как от намерений суицидента, так и от способа покушения.

Исходя из определенной суицидальной попытки и ее фаз, можно в каждом конкретном случае решить практически важный вопрос, имел ли место переход от суицидальных тенденций к покушению на самоубийство. В частности, удается отличать суицидальные попытки от подготовки к суициду (накапливание лекарств, поиск режущих предметов и т.д., без целенаправленного использования их, как средств лишения себя жизни), причем подготовка к суициду может иметь открытый характер или тщательно скрываться.

Внутренние и внешние формы суицидального поведения подчинены общим закономерностям строения человеческой предметной деятельности (Л.С. Выготский, А.Н Леонтьев).

Психологический анализ ее «макроструктуры» выделяет, во-первых, отдельные деятельности - по критерию побуждающих их мотивов, во-вторых, - действия, подчиняющиеся сознательным целям, и, в-третьих, - операции, которые непосредственно зависят от задач, т.е. условий достижения конкретных целей.

Благодаря отношениям, складывающимся между целью и мотивом, формируется личностный смысл - существенная характеристика сознания и личности.

В соответствии с этим суицид можно рассматривать как действие, подчиненное конкретной цели покончить с собой, но включенное в более широкую систему предметной деятельности с соответствующим ей мотивом. Иными словами, суицидальные действия в подавляющем большинстве случаев «обслуживают» иную «вышестоящую» потребность. Цель суицида и мотив деятельности, в состав которой он включен, не совпадают, а их отношение (цели к мотиву) составляет личностный смысл самоубийства для субъекта.

В гораздо более редких случаях суицидальное поведение изначально выступает не на уровне действий, а как самостоятельная деятельность, т.е. цель и мотив самоубийства сливаются. Такие наблюдения относятся преимущественно к области психопатологии (так наз. «Суицидомания», суициды при простой форме шизофрении и некоторые другие).

Что же касается конкретных способов самоубийств, то они представляют собой операции, отвечающие их задачам, направленным на достижение цели в заданных условиях.

Исходя из общей структуры суицидальных актов можно определить истинность суицидального поведения.

Первая типология, основанная на категории цели и дает возможность, с одной стороны, отграничивать суицидальное поведение от внешне сходных вариантов самоповреждений, а с другой стороны, внутри суицидальной сферы дифференцировать истинные суициды от демонстративно-шантажных.

Целью истинных самоубийств, покушений и тенденций является лишение себя жизни. В качестве конечного результата предполагается смерть, однако, степень действительной желаемости смерти чрезвычайно различна, что отражается на условиях и способах реализации суицидальных тенденций.

Демонстративно-шантажное суицидальное поведение своей целью предполагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого намерения. Кстати сказать, такая демонстрация подчас оканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств.

В отличие от суицидального поведения, самоповреждения (или членовредительства) вообще не направляются представлениями о смерти. Цель их ограничивается лишь повреждениями того или иного органа. Это находит свое выражение и в способах реализации и особенностях поведения субъекта.

Наконец, как уже отмечалось ранее, опасные для жизни действия, направляемые иными целями, следует относить к несчастным случаям.

Таким образом, одни и те же операции квалифицируются по-разному, в зависимости от цели, которую они обслуживают.

Так, например, самопорезы бритвой в области предплечий могут быть отнесены:

а) к числу истинных суицидальных попыток, если конечной целью была смерть от кровопотери;

б) к разряду демонстративно-шантажных покушений - если целью было продемонстрировать окружающим намерение умереть, при отсутствии такового;

в) к самоповреждениям - если цель ограничивалась желанием испытать физическую боль (как это бывает у психопатических личностей в периоды аффективных разрядов) или углублением состояния наркотического опьянения (путем ограниченной кровопотери);

г) к несчастным случаям - если, к примеру, по бредовым соображениям, самопорезы преследовали цель «выпустить из крови бесов».

Внимательный анализ целей жизнеопасных действий особенно необходим у психических больных. Так, в состоянии делирия выпрыгивание больного из окна в одном случае было расценено как суицидальная попытка, поскольку целью являлась смерть и избавление, таким образом, от преследователей, а в другом - квалифицировалось как несчастный случай, в связи с тем, что больной, будучи дезориентирован в окружающем и не предполагая смертельного исхода, «выбежал» в окно, сочтя, что он находится на первом этаже.

Известны случаи, когда больные шизофренией ложились на проезжую часть дороги перед транспортом, с целью доказать свое бессмертие, или прыгали с большой высоты, чтобы «пролететь над городом». Эти и подобные примеры не могут быть отнесены к суицидальным попыткам или к самоповреждениям, а являются несчастными случаями, несмотря на их операциональное сходство с суицидами.

Проведение подобного анализа, естественно, затрудняется теми искажениями, которые возникают при субъективной реконструкции состояний сознания. Вот почему так важны данные о поведении суицидента во время покушения на свою жизнь. В серии приведенных примеров требуемая дифференциация проведена благодаря направленному опросу пациентов и восстановлению объективной последовательности событий.

Вторая типологическая схема основана на категории личностного смысла, как отношения не совпадающих между собой цели действия - (суицида) - и мотива деятельности, в которую он включен.

Неоднозначность личностного смысла суицидального поведения очевидна и в общем, виде может быть представлена следующими типами:

1. Протест, месть.

2. Призыв.

3. Избежание (наказания, страдания).

4. Самонаказание.

5. Отказ.

1.«Протестные» формы суицидального поведения возникают в ситуации конфликта, когда объективное его звено враждебно или агрессивно по отношению к субъекту, а смысл суицида заключается в отрицательном воздействии на объективное звено.

Месть - это конкретная форма протеста, нанесение конкретного ущерба враждебному окружению. Данные формы поведения предполагают наличие высокой самооценки и самоценности, активную или агрессивную позицию личности с функционированием механизма трансформации гетероагрессии в аутоагрессию.

2. Смысл суицидального поведения типа «призыва» состоит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. При этом позиция личности менее активна.

3. При суицидах «избежания» (наказания или страдания) суть конфликта - в угрозе личностному или биологическому существованию, которой противостоит высокая самоценность. Смысл суицида заключается в избежании непереносимости наличной угрозы путем самоустранения.

4. «Самонаказание» можно определить как а «протест во внутреннем плане личности», конфликт, по преимуществу, внутренний при своеобразном расщеплении «Я», интериоризации и сосуществовании двух ролей: «Я - судьи» и «Я - подсудимого». Причем смысл суицидов самонаказания имеет несколько разные оттенки в случаях «уничтожения в себе врага» (так сказать, «от судьи», «сверху») и «искупления вины» от («от подсудимого, снизу»).

5. Если в предыдущих четырех типах цель суицида и мотив деятельности не совпадали, что давало основания квалифицировать суицидальное поведение как действие, то при суицидах "отказа" обнаружить заметное расхождение цели и мотива не удается. Иначе говоря, мотивом является отказ от существования, а целью - лишение себя жизни.

Выделенные типы суицидального поведения представляют собой аналоги общеповеденческих стратегий в ситуациях конфликта. При продольном анализе индивидуального поведения суицидентов в течение предшествующих лет их жизни выявляется предпочтительность реагирования по определенному типу, совпадение поведенческих реакций в конфликте с суицидальными по их личностному смыслу. Это подтверждает основные теоретические положения концепции суицида, в частности, роль личностного звена в генезе суицидального поведения.

Рассматривая предложенную схему от первого типа к пятому, можно обнаружить постепенное сближение цели суицида с мотивом деятельности, вследствие чего укрепляется истинность суицидальных тенденций. Нарастает желание смерти, а значит и "серьезность" попыток. Имеется отчетливая связь с характеристиками конфликтов и пресуицидальных периодов. Закономерно изменяются некоторые параметры последних: увеличивается длительность и уменьшается острота и аффективная окраска. С выделенными типами суицидального поведения коррелирует ряд суицидоопасных состояний или акцентированных реакций.

Предложенная типология обладает и прогностической значимостью. Имеется в виду ее соотношение с особенностями постсуицидальных периодов.