3. Психический статус и психическое здоровье.

Расстройства когнитивных функций

Хотя нарушения когнитивных (познавательных) функций сами по себе не требуют изменения тактики ведения больного, их своевременное выявление и оценка выраженности имеет большое значение и позволяет проводить соответствующую коррекцию реабилитационные мероприятия и в конечном счете – профилактику деменции. Следует стремиться максимально сохранить работу мысли стареющего человека. Поддержание умственной и творческой деятельности «защищает» пациента от «бегства» в старость и болезнь и продлевает жизнь. Улучшение когнитивных функций позволяет предотвратить «болезненную зависимость», упадок физической и психической активности, потерю самостоятельности, утрату цели и смысла жизни.

Выделяют следующие этапы психологического старения:

1 этап. Сохраняется психологическая связь человека с видом деятельности до периода пенсии. При разговоре чувствуется профессиональная принадлежность.

2 этап. Круг интересов сужается. Выпадают профессиональные связи. В разговоре преобладают бытовые темы: погода, успехи детей и внуков, информация телепередач и т. д.

3 этап. Главенствующее положение занимают заботы о личном здоровье. Любимые темы разговоров о лекарствах, травах, методах лечения, профессиональных и личных качествах врача.

4 этап. Круг интересов ограничивается витальными потребностями: еда, покой, сон. Общение почти отсутствует.

Приводим две классификации, различающие психологические типы старости:

1 тип. «Счастливая» старость характеризуется умиротворением, самообладанием, мудрым мировосприятием.

2 тип. «Несчастливая» старость – преобладают тревоги, неуверенность в себе, потеря смысла жизни, ненужность, страх смерти.

3 тип. «Психопатологическая» старость проявляется возрастно-органическими нарушениями психики, личности и поведения вплоть до развития деменции.

Творческий труд и сохранение ощущения своего «Я» – главные лекарства от старости.

1. Семейный тип. Пожилой человек нацелен исключительно на благополучие семьи.

2. Одиночный тип. Пожилые люди данного типа одиноки даже среди близких людей. Они психологически устремлены в собственные воспоминания, живут в своем внутреннем мире, внешнее общение их не интересует.

3. Творческий тип. Увлечены любым творчеством: пение, рисование, садоводство…

4. Социальный тип. Увлечены общественно полезными делами.

5. Политический тип. Активно участвуют в политической жизни.

6. Религиозный тип.

7. Угасающий тип. Пожилой человек не нашел применения своим силам. Преобладает тоска, одиночество, депрессия.

Деменция. Проявления деменции многообразны. Ухудшение памяти (особенно на события и информацию последнего времени) проявляются утратой способности запоминать новые сведения. Пациент не может запомнить, например, наименования трех и более предметов и повторить их через 5 минут. Нарушения долгосрочной памяти проявляется в неспособности вспомнить ранее известную информацию (дата своего дня рождения, профессия, день месяца, год, адрес…). Ослабление умственной деятельности проявляется неспособностью к абстрактному мышлению (понимать смысл слов, предложений, формировать свои мысли…). Нарушения памяти, суждений, критики проявляются в неспособности к адекватному общению с членами семьи, окружающими. Поведенческие и личностные изменения проявляются эмоциональной лабильностью, апатией, раздражительностью, безразличием, бессонницей, анорексией, агрессивностью, недержанием мочи, огрубением социального поведения.

Среди различных тестов, применяемых для диагностики и оценки когнитивных расстройств обычно применяется шкала MMSE по W.S. Arams (1995).

1	Какое сегодня число?
2	Какой сейчас месяц?
3	Какой сейчас год?
4	Какой сегодня день недели?
5	Какое сейчас время года?
6	В каком городе мы с Вами находимся?
7	В какой области мы находимся?
8	Назовите учреждение, в котором Вы сейчас находитесь
9	На каком этаже мы находимся?
10	В какой стране мы находимся?
Неврологическое исследование ВОСПРИЯТИЯ «Слушайте меня внимательно, сейчас мы будем исследовать ваше внимание. Я произнесу 3 слова, ваша задача – запомнить слова. Я попрошу Вас повторить эти слова через некоторое время. Когда я Вас попрошу – произнесите слова «Мяч, Флаг, Дверь» медленно и четко». Попросите повторить слова. Повторяйте тест до тех пор, пока пациент правильно не произнесет все три слова (не более 5 попыток). Зафиксируйте результат первой попытки:
11	Ответил «Мяч»
12	Ответил «Флаг»
13	Ответил «Дверь»
Неврологическое исследование ВНИМАНИЯ и СЧЕТА Попросите пациента от 100 последовательно вычитать 7. Остановите пациента после пяти вычислений. Правильно: 93, 86, 79, 72, 65. За каждый правильный ответ 1 балл. За правильность всего теста 5 баллов
14	Правильно «93»
15	Правильно «86»
16	Правильно «79»
17	Правильно «72»
18	Правильно «65»
Неврологическое исследование ПАМЯТИ. Попросите повторить три слова, которые вы просили запомнить в разделе «восприятие»
19	Ответил «Мяч»
20	Ответил «Флаг»
21	Ответил «Дверь»
Неврологическое исследование функции РЕЧИ
22	Покажите пациенту часы и спросите «Что это?». 1 балл за правильный ответ
23	Покажите пациенту ручку и спросите «Что это?». 1 балл за правильный ответ
24	Попросите пациента повторить «Никаких если, и, или но» 1 балл за задачу
ВЫПОЛНЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ ИЗ ТРЕХ ДЕЙСТВИЙ «Возьмите бумагу в правую руку, сложите пополам и положите на колено»
25	Пациент взял лист бумаги в правую руку – 1 балл
26	Пациент сложил пополам – 1 балл
27	Пациент положил на колено – 1 балл
ЧТЕНИЕ Покажите лист бумаги с надписью «Закройте глаза». Попросите пациента прочитать надпись и сделать то, что написано.
28	Пациент закрыл глаза – 1 балл
ПИСЬМО Попросите пациента на чистой бумаге написать предложение, в котором содержится существительное и глагол. Предложение должно быть осмысленным
29	Пациент написал предложение – 1 балл
КОПИРОВАНИЕ На листе бумаги нарисованы два пересекающихся пятиугольника. Просим пациента перерисовать картинку
30	На листе бумаги нарисованы два пересекающихся пятиугольника. Просим пациента перерисовать картинку

Сумма баллов менее 34 предполагает деменцию. Пациенты с умственными или эмоциональными расстройствами, набравшие при исследовании небольшое количество баллов, как правило, имеют низкий уровень соматического здоровья. В то же время следует подчеркнуть, что 12 - 17% случаев деменции связано с декомпенсацией соматической патологии и обратимы. К таким патологическим состояниям относятся белковая, витаминная недостаточность, обострение хронической обструктивной болезни легких, прогрессирование сердечной недостаточности, почечной и печеночной недостаточности, декомпенсация церебрального кровотока, сахарного диабета, анемия, инфекции и т.д.

Тревожно-депрессивные расстройства. Важно своевременно распознать и оценить выраженность данных расстройств, поскольку при них велика опасность суицида. По данным ВОЗ (1990) в странах Европы и США распространенность депрессивных расстройств у лиц старше 65 лет составляет 15%. Развитию тревожно-депрессивных расстройств, способствует психоэмоциональные перегрузки, одинокий образ жизни, наличие тяжелых соматических заболеваний, угрожающих жизни, существенно влияющих на качество жизни, проживание в домах интернатах для престарелых людей. Среди женщин депрессии и тревожные состояния наблюдаются в 2 раза чаще, чем у мужчин. У мужчин депрессия часто маскируется расстройствами социальной адаптации и алкоголизмом.

К основным клиническим проявлениям тревожно-депрессивного состояния относятся:

- снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой;

- отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приносящей положительные эмоции;

- снижение энергии и повышенная утомляемость.

Дополнительными симптомами служат:

- снижение способности к концентрации внимания;

- снижение самооценки и неуверенность в себе;

- идеи виновности и самоуничижения;

- мрачное и пессимистическое видение будущего;

- идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;

- нарушенный сон;

- нарушенный аппетит.

Тяжесть депрессии определяется по количеству и совокупности основных и дополнительных симптомов.

В обстоятельствах, позволяющих предполагать суицидальное поведение пациента, рекомендуется выяснить, нет ли у него намерений покончить с жизнью. В большинстве случаев пациенты в той или иной форме обнаруживают подобные намерения. При их выявлении необходима незамедлительная консультация психиатра для оказания специализированной помощи.