План обследования

Обязательные лабораторные исследования

• Клинический анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

• Группа крови, Резус-фактор

• Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, C-реактивный белок, билирубин, щелочная фосфатаза, трансаминаза, сахар, холестерин, амилаза).

• Железо сыворотки крови

• Ретикулоциты

• Анализ кала на скрытую кровь

• Общий анализ мочи

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

• Дыхательный тест, Уреазный тест (С1~0-тсст и др.)

Обязательные инструментальные методы исследования.

Однократно

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Двукратно

• Эзофагогастродуодсноскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

• Рн-метрия –оценка желудочной секреции

• Консультация специалистов: невролога, эндокринолога, кардиолога.

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Лечение

Исходя из изложенной выше концепции патогенеза излечение ЯБ может быть достигнуто лишь при одновременном лечебном воздей­ствии как на общие патогенетические факторы язвообразования (интегральные механизмы адаптивной регуляции и саморегуляции), так и на местные факторы ульцерогенеза (ацидопептический, инфекционный - HP, процессы местной иммунодеструкции, избыточ­ную активность процессов свободно-радикального окисления липидов и др.), особенно при впервые выявленной ЯБ или небольшой Давности заболевания (до 3-5 лет).

Прогноз болезни определяется ранней диагностикой и своевремен­ным адекватным лечением.

1) Консервативное, включающее методы медикаментозного и не­медикаментозного воздействия.

Немедикаментозное:

Диета

В последние годы, по мнению большинства диетологов, считается целесообразным 4-5 раз прием пищи малыми порциями; мягкой по составу, лишенной пищевых веществ или специй, способных стимулировать секрецию. Кроме того, рекомендуется избегать прие­ма пищи на ночь во избежание стимуляции ночной секреции, осо­бенно лицам, имеющим дуоденогастральный рефлюкс. Диета много­этапна: от стола №1а до №1 по Певзнеру. Ограничен прием пова­ренной соли , повышено содержание белка до 100-110 г в сутки Жиры – сливочное несоленое масло, свиной жир, желток яйца, сме­тана (понижает секрецию за счет выработки под их действием в кишечнике веществ, угнетающих секрецию), витамины, овощи (в особенности укроп, петрушка, соя, богатые железом), фруктовые со­ки с рН 2,2-4,2 - буферное действие. В отношении молока нет еди­ного мнения - имеется ряд работ, показывающих, что прием молока стимулирует секрецию. Запрещается курение , алкоголь, прием коп­ченостей, консервов, свежих хлебобулочных изделий, черного хлеба, капусты, сырых овощей и фруктов (некоторых видов).

Физиотерапия

• со 2-3 дня назначают синусоидальные или диадинамические токи, с 10-11 дня ультразвуковая или микроволновая терапия.

• в фазу затухающего обострения –грязевые,торфяные,озокеритопарафиновые

• аппликации на эпигастральную область по стандартным методикам, на курс 15-20 процедур ежедневно или через день.

- электрофорез лекарственных средств: сернокислый цинк, новокаин, папаверин (на эпигастральную область 10-15 процедур).

- общие минеральные ванны, индифферентный душ через день, на курс 12 процедур.

• электросон - оказывает седативное и ваголитическое действие

• различные виды рефлексотерапии: иглорефлексотерапия, аку­пунктура, лазеропунктура (накожно или в/в) - в основе их лежит локальное воз действие на точки, с помощью чего мобилизуются нейрогуморальные регуляторные механизмы организма оказывая направленное нормализующее влияние на нарушенные функций различных органов и тканей и всего организма в целом.

• гипербарическая оксигенация (ГБО) крови.

Несмотря на обоснованный комплексный подход к лечению, глав­ным остается медикаментозное лечение.

Цели медикаментозной терапии:

• устранение болевого синдрома;

• снижение кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока;

• эрадикация H. рylori;

• нормализация моторики желудочно-кишечного тракта;

• нормализация деятельности центральной и вегетативной нервной системы;

• ускорение процессов репарации;

• коррекция сопутствующих желудочно-кишечных дисфункций.

Абсолютные и относительные показания для эрадикационной (базисной) терапии.

Абсолютные:

• ЯБ, эрозивный и атрофический гастродуоденит, любые эндоскопические изменения у детей с наследственной отягащённостью по ЯБ и раку желудка;

Относительные:

• ХГ с выраженной симптоматикой или обширной обсемененностью слизистой оболочки НР.

Заключая обсуждения рекомендаций Международного консенсуса Маастрихт IV применительно к детям в популяции с высокой антибиотикорезистентностью НР , следует еще раз подчеркнуть, что для повышения результативности терапии необходимо:

• Назначение достаточно высоких доз ИПП в два приема;

• Назначение, как минимум, 10-дневных схем лечения;

• Включать в схему Де-Нол уже на первой линии;

• В качестве первой линии терапии использовать квадротерапию с тетрациклином и метронидазолом или последовательно терапию с амоксициллином и джозамицином;

• В качестве второй линии терапии использовать квадротерапию с нитрофуранами или рифабутином/рифаксимином;

• При необходимости третьей линии терапии предварительно оценивать чувствительность НР к антибиотикам и подбирать схему в соответствии с этими данными индивидуально;

• Назначать пробиотики параллельно с эрадикационной схемой.

Базисная терапия по Маастрихту IV.

Первая линия антихеликобактерной терапии

1 вариант:

• ИПП в стандартной дозировке

• Амоксициллин 250 мг 4 раза в день или 500 мг 2 раза в день

• Макмирор (нифурател) по 200 мг 2 раза в день

• Курс 10-14 дней

2 вариант:

• ИПП в стандартной дозировке

• Амоксициллин 250 мг 4 раза в день или 500 мг 2 раза в день

• Макмирор (нифурател) по 400 мг 2 раза в день

• Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день

• Курс 10-14 дней

3 вариант: при атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией

• Амоксициллин 250 мг 4 раза в день или 500 мг 2 раза в день

• Макмирор (нифурател) по 200 мг 2 раза в день

• Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день

• Курс 10-14 дней 

Вторая линия антихеликобактерной терапии при отсутствии эффекта от терапии препаратами первой линии

1 вариант: классическая квадротерапия

• ИПП в стандартной дозировке

• Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день

• Метронидазол 500 мг 3 раза в день

• Тетрациклин 500 мг 4 раза в день

• Курс 10-14 дней

2 вариант:

• ИПП в стандартной дозировке

• Амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день

• Макмирор (нифурател) по 200 мг 2 раза в день

• Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р в день или 240 мг 2 р в день

• Курс 10-14 дней

3 вариант:

• ИПП в стандартной дозировке

• Амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день

• Рифаксимин 400 мг 2 раза в день

• Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день

• Курс 14 дней

Третья линия антихеликобактерной терапии

При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения препаратами второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

Средняя продолжительность лечения 6-8 недель при ЯБ ДПК и 8-12 недель при ЯБЖ.

Сопроводительная терапия.

• Альгинаты – Гевискон, Топалкан;

• Антациды – Маалокс, Фосфолюгель, Алмагель;

• Пре- и пробиотики – Дюфалак, Лактусан, Нормазе, Энтерол, Линекс, Бификол, Пробифор;

• Прокинетики – Тримедат, Домперидон (мотилиум), Лоперамид (имодиум, лопедиум), Метоклопрамид (реглан, церукал );

• Спазмолитики – Бускопан, Дюспаталин.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Первичная профилактика здоровых детей и подростков с повышенным риском возникновения заболеваний

2. Активное диспансерное наблюдение, обеспечивающее непрерывный врачебный контроль, своевременное обследование и проведение рационального комплекса профилактического лечения

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЯБ

1. Эндоскопическая гастродуоденоскопия со взятием биоптата для выявления НР – не менее 1 раза в год.

2. Исследование желудочного содержимого- РН-метрия 1 раз в 3 года или при обострении.

3. Биохимический анализ крови (белковые фракции, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, амилаза) не менее 1 раза в год

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

1.Локализация патологического процесса

2.Клиническая стадия

3.Кислотоообразующая функция

4.Осложнения

Например:

Язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, стадия клиническо-эндоскопической ремиссии с повышенной кислотообразующей функцией желудка в базальной секреции. Неосложненная

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Самостоятельная работа во внеучебное время (подготовка к практическому занятию):

а) Аннотированный перечень вопросов по теме занятия:

«Язвенная болезнь у детей ».

Определение понятия «язвенная болезнь»;

Причины язвенной болезни;

Патогенез;

Клиническая картина;

Диагностика;

Дифференциальная диагностика;

Принципы лечения;

Профилактика;

Диспансерное наблюдение.

б) Письменное задание:

Представить в виде схем и таблиц: план обследования больного;

Написать обоснование клинического диагноза курируемого больного;

Выписать рецепты лекарственных препаратов: Омепрозол (Омез), Рабепрозол(Париет), Фамотидин, Кларитромицин, Амоксициллин, Азитромицин, Макмирор, Метронидазол, Тетрациклин, Де-нол, Альмагель, Гастал, Бускопан, Дюспаталин.

в) Темы микрорефератов для выступления на занятиях:

• Современные подходы лечения язвенной болезни у детей;

• Диетотерапия язвенной болезни: современный взгляд;

• Осложнения язвенной болезни у детей.

г) План самостоятельной работы на занятии:

Перечень практических умений, которые студент должен овладеть на практическом занятии:

1. Микрокурация больных с их обследованием:

• сбор анамнеза;

• обследование больного

• проведение антропометрических измерений, оценка физического, нервно- психического, полового развития.

1. Оценка лабораторных и инструментальных данных по истории болезни (клинический анализ крови, биохимический анализ крови; ОАМ; копрограмма, кал на скрытую кровь; ЭГДС; дыхательный тест)

2. Оценка параклинических методов обследования по истории болезни, ф. 112

3. Проведение антропометрических измерений с оценкой физического и полового развития

4. Оценка выявленных при обследовании пациента патологических изменений и формулирование предварительного диагноза

6. Обоснование патогенетической и посиндромной терапии

7. Оформление рецепта для детей различных возрастных групп.