5.7 Рентгенологические методы исследования

Экскреторная урография отнесена к факультативным методам исследования и позволяет оценить анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей. Данный метод исследования выполняют лишь отдельным больным по показаниям:

1. инфекции мочевых путей;

2. гематурия в анамнезе;

3. МКБ в анамнезе;

4. перенесенные оперативные вмешательства на органах мочеполовой системы.

6. Выбор лечебной тактики при подтвержденном диагнозе дгпж

Таблица № 2 Лечебная тактика при ДГПЖ

Динамическое наблюдение	Консервативная терапия	Оперативное лечение
IPPS меньше или равно 7 Q max больше 15 остаточной мочи нет	IPSS от 8 до 19 Q max от 5 до 15 остаточной мочи до 50 мл	IPSS больше 19 Q max меньше 5 остаточной мочи больше 50 мл признаки ХПН наличие средней доли гиперплазии

7. Дифференциальная диагностика

1. заболевания с ирритативными симптомами:

   1. мочевая инфекция;

   2. хронический простатит;

   3. рак мочевого пузыря;

   4. камни нижней трети мочеточника;

   5. камни мочевого пузыря;

   6. нестабильность детрузора.

2. заболевания с обструктивными симптомами:

   1. стриктура мочеиспускательного канала;

   2. склероз шейки мочевого пузыря;

   3. склероз простаты;

   4. рак простаты;

8. Лечение доброкачественной гиперплазии простаты

Совокупность методов лечения ДГПЖ, в настоящее время находящих применение в клинической практике, представляет собой внушительный список и может быть представлена следующей классификацией.

1. Медикаментозная терапия.

2. Малоинвазивные нехирургические методы лечения.

   1. Неэндоскопические термальные методы (альтернативные):

      1. экстракорпоральная пиротерапия;

      2. трансректальная фокусированная ультразвуковая термоаблация;

      3. трансректальная микроволновая гипертермия.

   2. Баллонная дилатация

   3. Стентирование простатической уретры

   4. Эндоскопические термальные методы:

      1. трансуретральная радиочастотная термодеструкция;

      2. трансуретральная микроволновая (радиоволновая) термотерапия;

      3. интерстициальная лазерная коагуляция (ИЛК);

      4. трансуретральная игольная аблация (TUNA)

3. Хирургические методы лечения:

   1. Открытая аденомэктомия.

   2. Трансуретральная резекция простаты.

   3. Трансуретральная электроинцизия простаты.

   4. Трансуретральная электровапоризация простаты

   5. Трансуретральная криодеструкция простаты

   6. Трансуретральная эндоскопическая лазерная хирургия простаты (вапоризация, аблация, коагуляция, инцизия и комбинации этих методик, включая ИЛК)

8.1 Консервативная терапия

Ближайшей задачей консервативной терапии ДГПЖ является облегчение симптомов заболевания, а долгосрочной задачей является замедление прогрессирования заболевания, сведение к минимуму нежелательных эффектов лечения и сохранения качества жизни.

Показания к консервативной терапии:

1. Суммарный балл IPSS больше 8 и меньше 19;

2. QOL не более 3 баллов;

3. Максимальная скорость потока мочи не более 15 мл/сек и не менее 5 мл/сек;

4. Объем мочеиспусканий не менее 100 мл;

5. Объем остаточной мочи не более 150 мл

6. Наличие противопоказаний к оперативному лечению в связи с интеркуррентными заболеваниями;

7. Категорический отказ пациента от оперативного лечения.

Противопоказания консервативной терапии:

1. Подозрение на рак простаты;

2. Воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения;

3. Нейрогенные нарушения акта мочеиспускания;

4. Выраженный рубцовый процесс в малом тазу;

5. Камни мочевого пузыря;

6. Значительных размеров «средняя доля» простаты

7. Частые эпизоды макрогематурии;

8. Прогрессирующая почечная недостаточность;

9. Индивидуальная непереносимость препаратов.

Надо отметить, что перечисленные показания и противопоказания к консервативной терапии ДГПЖ являются относительными, так как до сих пор вызывают широкую дискуссию. Не существует четких и общепризнанных критериев для выбора того или иного препарата или их комбинаций, также не разработаны конкретные показания к длительности проводимого лечения.

Медикаментозное лечение включает в себя:

1. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид и т д.);

2. Альфа-1-адреноблокаторы (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, празозин и т.д.);

3. Фитотерапевтические препараты;

4. Полиеновые антибиотики (мепартрицин);

5. Препараты биологического происхождения (витапрост).

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы.

В настоящее время для лечения больных, страдающих ДГПЖ, назначается как ингибитор 5-альфа-редуктазы второго типа финастерид, так и ингибитор 5-альфа-редуктазы первого и второго типа дутастерид.

Сегодня финастерид выпускается многими фармацевтическими фирмами под разными названиями:

1. проскар (фирма «Мерк Шарп и Доум», Нидерланды);

2. простерид (фирма «Гедеон Рихтер», Венгрия);

3. пенестер (фирма «Зентива», Чехия);

4. веро-финастерид (Россия);

5. финаст (фирма «Доктор Реддис», Индия).

Финастерид — препарат с антиандрогенным действием, образует медленно диссоциирующие комплексы с внутриклеточной 5-альфа-редуктазой, тем самым блокирует превращение тестостерона в активный 5-альфа-дигидротестостерон. Это препарат с высокой биодоступностью около 80 %. Быстро и почти полностью абсорбируется из ЖКТ, максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 1-2 часа. Период полувыведения за 8 часов. Доказано, что прием финастерида не только прекращает дальнейший рост простаты, но и приводит к уменьшению ее объема за счет редукции (атрофии) железистой ткани. Следовательно, действие финастерида направлено на устранение механического компонента обструкции. Клинический эффект возникает через 30 дней ежедневного приема 5 мг препарата. Максимальный эффект наступает только с 4 месяца лечения. Из побочных эффектов отмечается гинекомастия, снижение либидо, потенции и объема эякулята.

Дутастерид — это новый, более мощный ингибитор 5-альфа-редуктазы. Доказано, что дутастерид, обладает способностью блокировать 5-альфа редуктазу обоего типа, тем самым почти полностью подавляет выработку дигидротестостерона. Назначается в дозировке 0,5 мг 1 раз в сутки. В отличие от финастерида меньше вызывает побочных эффектов.

Альфа-1-адреноблокаторы.

Это препараты лекарственной терапии ДГПЖ первой линии, обладающие альфа-адренолитическим действием.

Тамсулозин:

1. Омник-окас (фирма «Астеллас-фарма», Нидерланды);

2. Фокусин (фирма «Зентива», Чехия);

3. Сонизин (фирма «Гедеон Рихтер», Венгрия);

4. Тамсулон-ФС (фирма ЗАО «Фарм-синтез»).

Доксазозин:

1. Кардура (фирма «Пфайзер», США);

2. Зоксон (фирма «Зентива», Чехия);

3. Камирен (фирма «КРКА», Словения);

4. Артезин (Щелковский витаминный завод, Россия).

Теразозин:

1. Корнам (фирма «Лек», Словения);

2. Картрин (фирма «Abbot Laboratories», США).

Назначение альфа-адреноблокаторов приводит к снижению тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря, задней уретры и простаты, что приводит к уменьшению уретрального сопротивления и, как следствие, инфравезикальной обструкции, кроме этого, увеличивается кровоснабжение мочевого пузыря и восстанавливается координированная работа детрузора и замыкательного аппарата мочевого пузыря, что способствует нормализации акта мочеиспускания.

Данные контролируемых исследований свидетельствуют, что на фоне применения альфа-адреноблокаторов уменьшение симптомов заболевания составляет около 50-60%, достигая в отдельных случаях 60-70%. В настоящее время в клинической практике с успехом применяются селективные альфа-адреноблокаторы, такие, как празозин, доксазозин, теразозин и альфузозин, а также суперселективный альфа-1-адреноблокатор тамсулозин. Следует отметить, что все альфа-адреноблокаторы обладают сопоставимым клиническим действием при некоторых различиях в профиле безопасности.

По данным научных исследований частота побочных явлений при приеме альфа-1-адреноблокаторов проявляется:

Таблица № 3 Побочные явления альфа-адреноблокаторов

Побочные явления	альфузозин	доксазозин	теразозин	тамсулозин
слабость	2,0%	8,0%	6,4%	1,0%
головная боль	6,4%	9,9%	1,3%	2,1%
головокружение	7,2%	15,6%	3,8%	3,0%
гипотензия	1,9%	1,7%	7,7%	-
аритмия	-	0,5%	0,5%	0,3%
сердцебиение	1,6%	1,2%	-	1,3%
вазомоторный ринит	-	-	3,8%	0,3%

Согласно сводным статистическим данным, побочные реакции на альфа-1-адреноблокаторы регистрируются у 10-15% больных с ДГПЖ, проявляющиеся чаще в виде слабости, недомогания, головокружения, ортостатической гипотензии и сердцебиения. Частота побочных явлений зависит от вида препарата, его дозировки, а также от длительности его приема. Так, с увеличением срока лечения число пациентов, отмечающих побочные явления, снижается. Для уменьшения количества побочных реакций лечение альфузозином, доксазозином, теразозином и празозином следует начинать с минимальных стартовых доз препаратов, а затем переходить к обычным терапевтическим дозам. Прием тамсулозина чаще не требует начального титрования дозировки.

Таким образом, селективные альфа-адреноблокаторы оказывают влияние как на обструктивные, так и на ирритативные симптомы заболевания. Данные препараты особенно эффективны у больных с выраженной дневной и ночной поллакиурией, императивными позывами на мочеиспускание при незначительной или умеренной выраженности симптомов динамической обструкции.

Фитотерапевтические препараты.

С давних времен при лечении расстройств мочеиспускания у больных, страдающих ДГПЖ, применялись экстракты растений. Наибольшей популярностью пользуется экстракт вееролистной пальмы (Serenoa repens), который является основополагающим при производстве таких растительных препаратов как: простамол уно, простагут, пермиксон, простаплант. Эффективность данных лекарственных средств обеспечивает содержание в них фитостеролов, среди которых важное значение отводится ситостеролам. По поводу характера морфологических изменений, которые наблюдаются в ткани простаты при применении препаратов растительного происхождения, а также влиянию этих средств на степень инфравезикальной обструкции у больных, страдающих ДГПЖ, посвящены лишь единичные исследования. Тем не менее, среди гипотетических механизмов воздействия ситостеролов при ДГПЖ рассматриваются следующие:

1. ингибирование синтеза простагландинов (медиаторов воспаления) в простате и обеспечение тем самым противовоспалительного эффекта;

2. ингибирующий эффект в отношении 5-альфа-редуктазы, ароматазы и блокирующее действие на андрогенные рецепторы.

3. цитотоксический эффект на гиперплазированные клетки простаты;

4. ингибирующий эффект в отношении ряда ферментов, которые участвуют в гормональном обмене;

5. влияние на тканевые факторы роста;

Надо отметить, что лечение фитопрепаратами должно проводится только лишь как дополнение к базисной (основной) терапии. Согласно исследовательским работам основное действие, которое оказывают фитопрепараты в лечение ДГПЖ — это противовоспалительный эффект. Его реализация происходит путем подавления синтеза простагландинов за счет ингибирования фосфолипазы А2, активно участвующей в превращении фосфолипидов в арахидоновую кислоту. Противовоспалительный эффект осуществляется также за счет ингибирования циклооксигеназы. Таким образом, основная роль фитопрепаратов — это уменьшение отека простаты, объем самой гиперплазированной ткани не уменьшается. Хотя, по существу, результат применения фитопрепаратов в большинстве случаев является обнадеживающим.