Планирование лечения

Решающую роль при планировании имплантации играют: вид адентии (потери зубов), способ протезирования, объем и архитектоника костной ткани в месте имплантации.

В зависимости от вида адентии выбирается не только форма, конструкция и методика установки имплантата, но даже его размеры. Различают 4 основных вида дефектов зубных рядов: одиночные, включенные двух и более зубов, концевые и полная адентия.

Конструкции протезов по принципу их фиксации можно разделить на мостовидные несъемные, условно-съемные, комбинированные и съемные зубные протезы. Мостовидные несъемные протезы могут применяться с включением в протез сохранившихся опорных зубов и имплантатов любого типа. Условно-съемное протезирование осуществляется, когда опорой зубного протеза служат разборные винтовые или цилиндрические имплантаты. При комбинированном протезировании могут применяться разборные имплантаты любой формы и размеров.

Для балочных супраструктур, применяемых при съемном протезировании, целесообразно использовать винтовые или цилиндрические имплантаты. Для установки имплантата необходима определенная толщина и высота кости. Имплантат должна окружать кость толщиной не менее 1 мм. Такие анатомические образования как нижнечелюстные каналы, верхнечелюстные пазухи и грушевидное отверстие, должен отделять от имплантата слой кости не менее 1 мм. Высота внутрикостной части имплантата должна быть максимально возможной, насколько это позволяет высота костной ткани.

Отправной точкой для планирования лечения должны служить факторы, определяющие способ протезирования и тип имплантатов. Объем имеющейся кости можно считать фактором вторичным.

Кроме определения оптимальной конструкции протезов, типа, размеров и количества имплантатов, необходимых для реализации протезирования, следует разработать тактику ведения хирургического этапа лечения. При этом в первую очередь необходимо определить методику имплантации. Одноэтапная методика установки имплантатов может применяться:

• при достаточном объеме кости, адекватной межальвеолярной и межокклюзионной высоте;

• при наличии условий для аккуратной адаптации краев операционной раны в области имплантата;

• при отсутствии очевидного риска возникновения воспалительных процессов в полости рта в послеоперационном периоде.

В остальных случаях предпочтение лучше отдавать двухэтапной методике.

Техника операций

Первостепенным значением при имплантации является принцип атравматической техники проведения операции. Любая операционная рана может зажить первичным натяжением только при соблюдении асептики и выполнении оперативного вмешательства с минимально возможной травматизацией тканей. Атравматическая операционная техника - это проведение ряда мероприятий, предусматривающих правильный выбор оперативного доступа, строгое соблюдение правил препарирования костного ложа, установки имплантата и закрытия операционной раны.

Базовые методики операции - это одно- и двухэтапные методики имплантации.

При одноэтапной методике чаще применяется неразборная конструкция имплантата, у которого опорная головка выступает в полость рта. Препарирование костного ложа осуществляют как при помощи бескровной методики (префоратором) без наложения швов, так и посредством разреза слизистой оболочки и надкостницы, который производится только по гребню альвеолярного отростка, затем отслаивают два слизисто-надкостничных лоскута, устанавливают имплантат и накладывают швы.

Препарирование ложа под пластиночные имплантаты состоит из следующего: производят разрез по гребню альвеолярного отростка, отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты, пропиливают компактный слой дисковой пилой вдоль альвеолярного гребня и фиссурным бором формируют канавку, соответствующую по ширине и глубине размерам внутрикостной части имплантата. В сформированное ложе устанавливают имплантат, постукивая хирургическим молотком по рукоятке имплантатоввода. Рану зашивают.

Двухэтапная методика состоит в том, что вначале устанавливается внутрикостный элемент, а через определенный период времени на него устанавливается формирователь десневой манжетки, далее может устанавливаться головка (абатмент) или другой ортопедический компонент, предусмотренный конструкцией имплантата. Двухэтапная методика является наиболее распространенной операцией.

• Установка внутрикостного элемента и заглушки. I этап.

• Установка формирователя десны вместо заглушки (спустя 2-3 месяца). II этап

• Установка абатмента вместо формирователя десны

• Установка коронки на абатмент.

I этап. Произведя разрез и отслойку слизисто-надкостничных лоскутов по гребню альвеолярного отростка, приступают к формированию костного ложа. Для препарирования костного ложа под цилиндрические и винтовые имплантаты необходимо сначала шаровидной фрезой сформировать небольшое углубление, которое будет служить маркировкой (маркировку можно не проводить, если применяется сверло с острым углом заточки). Далее сверлом, диаметром не более 2-2,5 мм препарируют направляющий канал в кости на глубину, соответствующую высоте внутрикостной части имплантата. Расширение направляющего канала производят сверлами, применяя градации инструмента по диаметру (т.е. каждое следующее сверло на 0,5-1,0 мм больше предыдущего).

Окончательное формирование ложа проводится разверткой или фрезой (для цилиндрических имплантатов) и метчиком (для винтовых имплантатов). Винтовой имплантат вкручивают в сформированное ложе, а цилиндрический - устанавливают с небольшим натягом. При применении комбинированных имплантатов после формирования цилиндрической части ложа фиссурными борами производится препарирование под пластиночную часть. Затем имплантат устанавливают в ложе с небольшим натягом, постукивая хирургическим молотком.

I этап заканчивается установкой внутрикостных элементов в глубь ложа ниже альвеолярного гребня на 0,5-1,0 мм. Для предотвращения врастания тканей во внутренний резьбовой канал во внутрикостный элемент ввинчивают заглушку. Слизисто-надкостничные лоскуты возвращают на место, рану зашивают наглухо простыми узловыми швами.

II этап. Через 2-3 месяца определяют расположение внутрикостных элементов под слизистой оболочкой (при помощи зонда или разрезав слизистую оболочку). Иссечение слизистой оболочки над внутрикостным элементом производят перфоратором, выкручивают заглушку и ввинчивают формирователь десны, который в дальнейшем заменяют опорной головкой.

Еще один распространенный метод имплантации - это установка имплантатов непосредственно в лунку удаленных зубов. Для этой цели обычно используют двухэтапные винтовые или цилиндрические имплантаты. Удаление зуба должно быть без повреждения краев лунки. После удаления производится частичное препарирование костного ложа для достижения конгруэнтности поверхности лунки и имплантата, после чего устанавливают имплантат, мобилизуют слизистую оболочку краев лунки и зашивают рану. Если после установки имплантата между ним и стенкой лунки образуется зазор, то его необходимо заполнить остеокондуктивным и (или) остеоиндуктивным материалом, при необходимости обеспечить его изоляцию мембраной и потом зашить рану.