Поражение регионарных лимфатических узлов (n)

N_Х – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены N₀ – нет метастазов в региональных лимфатических узлах N₁ – метастаз в перибронхиальном лимфатическом узле и/или в узле ворот легкого и внутрилегочных узлах на стороне поражения первичной опухолью, включая непосредственное распространение опухоли N₂ – метастазы в узлах средостения и/или лимфатических узлах под килем трахеи на стороне поражения N₃ – метастазы в узлах средостения, узлах ворот легкого на стороне противоположной поражению первичной опухолью, ипсилатеральных либо контрлатеральных узлах лестничной мышцы или надключичных лимфатических узлов (узле)

 

Отдаленные метастазы (м)

М₀ – нет отдаленных метастазов М₁ – есть отдаленные метастазы М_1a – отдельный опухолевый узел (узлы) в другом легком; опухоль с узелками на плевре или злокачественным плевральным либо перикардиальным выпотом⁽³⁾ М_1b – отдаленные метастазы   Примечание: (1) Редкую, поверхностно распространяющуюся опухоль любого размера, которая растет в проксимальном направлении к главным бронхам и инвазивный компонент, который ограничен стенкой бронха, классифицируют как T_1а. (2) Опухоли с такими характеристиками классифицируют как T_2a, если они имеют размер не более 5 см или если размер не может быть определен, и как T_2b, если размер опухоли более 5 см, но не более 7 см. (3) Большинство плевральных (перикардиальных) выпотов при раке легкого обусловлены опухолью. Однако у некоторых пациентов множественные микроскопические исследования плевральной (перикардиальной) жидкости оказываются отрицательными в отношении элементов опухоли, при этом жидкость также не является кровью или экссудатом. Эти данные, а также клиническое течение указывают на то, что подобный  выпот не связан  с опухолью и его следует исключить из элементов стадирования, а такой случай классифицировать как М_0.   G – гистопатологическая дифференцировка G_Х – степень дифференцировки не может быть определена G₁ – высокодифференцированная G₂ – умереннодифференцированная G₃ – низкодифференцированная G₄ – недифференцированная   pTNM патологическая классификация pT, pN и pM категории соответствуют T, N и M категориям. pN0 – гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов корня легкого и средостения должно обычно включать 6 или более узлов. Если лимфатические  узлы не поражены, то это классифицируется как pN0, даже если количество исследованных  узлов меньше обычного. Отдаленные метастазы Категории M1 и pM1 могут быть далее определены согласно следующим обозначениям

Легкие	PUL	Костный мозг	MAR
Кости	OSS	Плевра	PLE
Печень	HEP	Брюшина	PER
Головной мозг	BRA	Надпочечники	ADR
Лимфоузлы	LYM	Кожа	SKI
Другие	OTH

 

  R классификация Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R: R_X – наличие остаточной опухоли не может быть оценено, R₀  – нет остаточной опухоли, R₁  – микроскопическая остаточная опухоль, R₂  – макроскопическая остаточная опухоль.   Классификация стадий рака легкого: Скрытый рак - ТxN0M0 Стадия 0      -   TisN0M0 Стадия IA     -   T1a-bN0M0 Стадия IB     -   T2aN0M0 Стадия IIA    -   T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0 Стадия IIB    -   T2bN1M0, T3N0M0 Стадия IIIA   -   T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0 Стадия IIIB   -   T4N2M0, T1-4N3M0 Стадия IV     -   T1-4N0-3M1

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ·                   Сбор жалоб и анамнеза; ·                   Общее физикальное обследование; ·                   Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции); ·                   Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения; ·                   Фибробронхоскопия диагностическая; ·                   Цитологическое исследование; ·                   Гистологическое исследование.   Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ·               УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов; ·               Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек); ·               Фиброэзофагоскопия; ·               Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем; ·               Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов); ·               Магниторезонансная томография органов грудной клетки с контрастированием; ·               Компьютерная томография головного мозга; ·               Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография всего тела.   Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.    Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): ·               Общий анализ крови; ·               Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза  крови); ·               Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест); ·               Общий анализ мочи; ·               Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции); ·               Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения; ·               Фибробронхоскопия диагностическая; ·               УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов; ·               Спирография; ·               Электрокардиографическое исследование; ·               ЭХО кардиография ( после консультации кардиолога пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС).   Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне): ·               Магниторезонансная томография органов грудной клетки с контрастированием; ·               УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов; ·               Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек); ·               Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем; ·               Фиброэзофагоскопия; ·               Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов); ·               Цитологическое исследование; ·               Гистологическое исследование.   Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.   Диагностические критерии постановки диагноза жалобы и анамнез клинические проявления в зависимости от стадии и локализации: ·               кашель с мокротой или без ·               наличие или отсутствие прожилок крови в мокроте (кровохарканье) ·               одышка при физической нагрузке ·               слабость ·               потливость по ночам ·               субфебрильная температура ·               похудание. Анамнез: симптомы рака легкого неспецифичны, поэтому характерны для многих заболеваний органов дыхания. Именно поэтому диагностика во многих случаях оказывается не своевременной. Опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия болевых окончаний в лёгочной ткани. Когда опухоль прорастает бронх, появляется кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с примесью крови. Возникает гиповентиляция сегмента лёгкого и затем его ателектаз. Мокрота становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, одышкой. Присоединяется раковая пневмония. К раковой пневмонии может присоединиться раковый плеврит, сопровождающийся болевым синдромом. Если опухоль прорастает блуждающий нерв, присоединяется осиплость ввиду паралича голосовых мышц. Поражение диафрагмального нерва вызывает паралич диафрагмы. Прорастание перикарда проявляется болями в области сердца. Поражение опухолью или её метастазами верхней полой вены вызывает нарушение оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке.   Физикальное обследование ·          ослабление дыхания на стороне поражения ·          осиплость голоса (при прорастании опухоли блуждающий нерв) ·          одутловатость лица, с цианотичным оттенком, набухшие вены на шее, руках, грудной клетке (при прорастании опухоли верхнюю полую вену)   Лабораторные исследования ·          Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек); ·          Гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).   Инструментальные исследования Рентгенологическое исследование Для периферического рака характерна нечеткость, размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости, что может обнаруживаться только в одном из краев новообразования. При наличии периферического рака легких может выявляться дорожка, которая соединяет ткани опухоли с тенью корня, обусловленная либо лимфогенным распространением опухоли, либо перибронхиальным, периваскулярным ее ростом. Рентген картина при центральном раке - наличие опухолевых масс в области корня легкого; гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого; признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого; ателектаз одного или нескольких сегментов легкого. Рентген картина при верхушечном раке сопровождается синдромом Панкоста. Для него характерно наличие округлого образования области верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и соответствующих позвонков. Фибробронхоскопия Наличие опухоли в просвете бронха полностью или частично обтурирующий просвет бронха.   Показания для консультации специалистов: ·               Консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС); ·               Консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания); ·               Консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе); ·               Консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник); ·               Консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов). ·               Консультация нефролога – при наличии патологии со стороны мочевыделительной системы. ·               Консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез легкого. 

Дифференциальный диагноз

Нозологическая форма	Клинические проявления
пневмония	Острое начало; Физикальные воспалительные явления; Быстрый терапевтический эффект от приема антибиотиков; Положительное изменение на рентгенограмме через 14 дней с начала курса лечения.
туберкулез легких	Возникает в любом возрасте; Начало болезни острое, подострое с малым количеством симптомов; Одышка возникает при обширном поражении легочной ткани; Рентгенологический - локализация чаще в верхней доле, очаги полиморфны, имеют разную давность с четкими контурами.
доброкачественные опухоли и кисты легких	Медленный рост опухоли; Клинические проявления доброкачественной опухоли либо отсутствуют, либо связаны со сдавлением бронха, сосудов, грудной стенки; Достигая крупных размеров, протекают бессимптомно; При рентгенологическом исследовании имеют резкие очертания, четкие и ровные контуры; Представлены однородными тенями в них почти никогда не бывает полостей распада.
паразитарные кисты	При рентгенологическом исследовании обнаруживают интенсивную округлую тень без изменений в окружающей легочной ткани и «дорожки» к корню легкого; При значительных размерах кисты можно выявить характерный для нее симптом — изменение формы кисты при дыхании больного; При заполнении бронхов контрастом выявляется отсутствие какой-либо связи эхинококкового пузыря с бронхиальным деревом; При компьютерной томографии с помощью которой по разности плотностей можно дифференцировать кисту от рака легкого.
бронхоэктатическая болезнь	Кашель с выделением мокроты, наиболее выраженный в утренние часы. При длительном течении бронхоэктатической болезни нередко наблюдаются изменения концевых фаланг пальцев рук — форма «барабанных палочек» и ногтей — форма «часовых стекол»; Наиболее часто бронхоэктазы встречаются в нижней доле слева и в средней доле справа; При бронхоскопии, картина указывающая на дистальное расширение бронхов: появление опалесцирующих пузырьков воздуха в окружности заполненных гноем устьев (признак Суля); На томограммах в боковой или косой проекции пораженная доля бывает неоднородно затемнена, в ней наблюдаются множественные, округлые или линейные просветления.
аденомы бронхов	Диагностировать аденому бронха способствует проведение бронхоскопии. В случае эндобронхиального роста удается визуализировать округлое образование розового цвета с блестящей гладкой или мелкобугристой поверхностью. Проведение эндоскопической биопсии с последующим гистологическим исследованием позволяет уточнить тип аденомы бронха и степень ее доброкачественности.

ЕЧЕНИЕ

Цели лечения: ·                   Ликвидация опухолевого процесса; ·                   Достижение стабилизации или регрессия опухолевого процесса; ·                   Продление жизни пациента.                         Тактика лечения: