Особенности клинического течения туберкулеза на фоне вич-инфекции

Клинические проявления туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией напрямую зависят от стадии ВИЧ-инфекции и от уровня клеточной защиты, которая определяется количеством СД4-лимфоцитов в крови больного.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции. В Российской Федерации используется классификация, основанная на клинических проявлениях ВИЧ-инфекции, предложенная В.И Покровским и утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166. Согласно данной классификации выделяют следующие стадии:

I cтадия - инкубации, длится с момента заражения до сероконверсии, т.е. до появления антител в крови пациента (1-3 месяца);

II стадия – стадия первичных проявлений. В этот период продолжается активная репликация вируса и появляется ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических симптомов и(или) выработки антител. Продолжительность данного периода в среднем составляет около года. Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах.

А-бессимптомная, когда клинические проявления отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является только выработка антител;

Б-острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. Во время острой стадии ВИЧ-инфекции нередко отмечается выраженное снижение CD4-лимфоцитов, которое впоследствии возрастает, но, не достигает исходного уровня. Клинически острая ВИЧ-инфекция проявляется в виде лихорадки, слабости, могут появиться высыпания на коже, язвы слизистой оболочки полости рта, фарингит, миалгии, артралгии и ночные поты. Это состояние получило название острый ретровирусный синдром.

В-острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями, на фоне временного снижения Т-лимфоцитов (клеточный провал) развиваются вторичные заболевания. В эту стадию возможно развитие остропрогрессирующего туберкулеза в виде диссеминированных и генерализованых форм.

III стадия – субклиническая, продолжается несколько лет (2-15 лет). Характеризуется постепенным снижением уровня Т-лимфоцитов. Единственным клиническим проявлением, как правило, является увеличение периферических лимфоузлов более чем в двух группах - персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). При этом лимфоузлы безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре. В эту стадию при развитии туберкулеза его клиническое течение не имеет существенных отличий от туберкулеза у лиц без ВИЧ-инфекции.

В дальнейшем у ВИЧ-инфицированных происходит постепенное снижение количества лимфоцитов CD4.

IV стадия - вторичных заболеваний, которые развиваются на фоне прогрессирования иммунодефицита в связи с падением клеточной защиты. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии:

А-характерны потеря массы тела менее 10%, бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Б-потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов.

В-характеризуется кахексией, развитием генерализованных вирусных, бактериальных, микобактериальных, грибковых, протозойных, паразитарных заболеваний. При развитии туберкулеза на данной стадии он носит генерализованный характер с поражением паренхиматозных органов с развитием таких осложнений как менингит и туберкулезный перитонит.

V стадия - терминальная, когда поражение органов носят необратимое течение, а антиретровирусная терапия и лечение оппортунистических и вторичных заболеваний эффекта не дают. Однако, в настоящее время, учитывая широкое внедрение в практику антиретровирусной терапии, постановка этой стадии не рекомендуется.

Риск появления СПИД-индикаторных заболеваний возрастает при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня ниже 200. Определение количества лимфоцитов CD4 — самый надежный прогностический показатель характера развития клинического течения туберкулеза и присоединения оппортунистических инфекций, оценки вероятности прогрессирования ВИЧ-инфекции, наступления смерти и составления перечня наиболее вероятных осложнений для проведения дифференциальной диагностики при симптоматическом течении ВИЧ-инфекции, а также для принятия решений относительно антиретровирусной терапии и профилактики оппортунистических инфекций.

Клинические признаки иммунодефицита у пациента с неясной патологией:

• Наличие факторов риска ВИЧ-инфекции

• Симметричная генерализованная лимфаденопатия

• Кандидоз слизистых оболочек полости рта

• Волосатая лейкоплакия языка

• Рецидивирующая пневмония в анамнезе

• Кахексия

• Диарея (продолжающаяся более 1 месяца)

• Боли при глотании (чаще обусловлены кандидозом пищевода)

• Рубцы на месте предшествовавших очагов опоясывающего лишая

• Зудящая папулезная сыпь

• Саркома Капоши

• Болезненные язвы на половых органах

• Изменения в общем анализе крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения

Российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией:

• выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции;

• диссеминация туберкулезного процесса;

• значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс (например, лимфатического узла).

Ведущим механизмом развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является, как правило, реактивация латентной инфекции, на фоне прогрессирования иммунодефицита. Показателями последнего является концентрация CD4+ T-лимфоцитов в крови пациента. Характеристика особенностей клинического течения и диагностики туберкулеза при различной степени имуносупрессии представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Особенности клинических проявлений туберкулезной инфекции в зависимости от выраженности иммуносупрессии

Признак	CD4 > 350 клеток/мкл	CD4 200-349 клеток/мкл	CD4 < 200 клеток/мкл
Начало заболевания	постепенное	острое, постепенное	острое
Течение	прогрессирующее в течение нескольких недель или месяцев	прогрессирующее в месяцах и неделях	прогрессирующее в неделях
Температура тела	субфебрильная, нет озноба, хорошо переносится	фебрильная или высокая с ознобами	высокая, часто без суточных колебаний, с ознобами
Кашель	легкое покашливание с мокротой слизистой или слизисто-гнойной без запаха до 50 мл в сутки	чаще сухой, непродуктивный может отсутствовать	чаще сухой, непродуктивный может отсутствовать
Кровохарканье	возможно	нет	нет
Одышка	лишь при распространенном процессе, слабовыражена	имеется, слабовыражена	выражена, необходимо дифференцировать с пневмоцистной пневмонией
Боли в грудной клетке	часто колющие, кратковременные на высоте вдоха, при кашле не выраженные	редко	редко
Общее состояние	удовлетворительное	средней степени тяжести	тяжелое
Осмотр	ПГЛ	ПГЛ, выраженное похудание	Кахексия, кандидоз слизистой полости рта, возможны герпетические высыпания на коже и слизистых
Гематогенная диссеминация в паренхиматозные органы	редко	иногда	практически всегда
Поражение ВГЛУ	+	+	+
Поражение мезентериальных лимфоузлов	редко	часто	практически всегда
Распад легочной ткани	+	+/-	-
Преимущественный характер диссеминации	бронхогенный	гематогенный	гематогенный, лимфогенный
Характер прогрессирования	фибротизация, формирование фиброзно-кавернозного или цирротического ТБ	возможно как нарастание фиброза, так и гематогенная диссеминация при прогрессировании иммунодефицита	гематогенная диссеминация без фиброза, внелегочные поражения
Поражение плевры	редко	часто	часто
МБТ в мокроте	часто	редко	часто
МБТ других патологических жидкостях	редко	часто	практически всегда
Соответствие между развитием клиники и рентгенкартины	одновременно	одновременно	клиника развивается раньше Rg-изменений, возможен летальный исход с Rg-негативной картиной туберкулеза легких
СОЭ	< 50 мм/ч	< 50 мм/ч	> 50 мм/ч
Лимфопения	-	-	+
Тромбоцитопения	-	-	+
Анемия	отсутствует или легкой степени тяжести	легкой степени тяжести	средней степени тяжести или тяжелая
Реакция Манту, Диаскинтест	положительная	чаще положительная	отрицательная
Наличие оппортунистических заболеваний	-	редко	часто
Морфологическая картина туберкулезного воспаления	гранулематозное воспаление с преобладанием реакции продуктивного типа	продуктивная реакция со значительной стертостью черт гранулематозного процесса	преимущественно альтеративная и экссудативная реакция, неспецифическое воспаление

При высоком содержании CD4+лимфоцитов, когда их количество превышает 500 клеток/мкл, что соответствует III субклинической стадии ВИЧ-инфекции, туберкулез протекает типично. По мере прогрессирования иммунодефицита клиническая картина начинает приобретать атипичные проявления, появляется наклонность к поражению лимфоидной ткани, серозных оболочек и лимфогематогенной диссеминации. В туберкулезный процесс вовлекаются внутригрудные лимфатические узлы. Ведущим в клинической картине становится выраженный интоксикационный синдром с подъемами температуры до фебрильных и высоких цифр. С нарастанием иммунодефицита уменьшается частота распада легочной ткани и вероятность выявления МБТ в мокроте (при этом, возбудитель туберкулеза часто можно обнаружить в других биологических жидкостях: моче, ликворе, плевральной и асцитической жидкостях), появляется динамичность рентгенологических изменений. При снижении количества CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, характерна картина милиарной диссеминации, генерализации с полиорганным поражением, в частности с развитием менингита, полисерозита, абдоминального туберкулеза. При выраженном падении клеточной защиты туберкулезная инфекция не локализуется в очаге, наступает быстрая диссеминация возбудителя, преобладает казеозный некроз, распространяющийся между волокнами тканей без гранулематозной реакции, обилие микобактерий, расположенных вне- и внутриклеточно. Поскольку в данном случае клиническая картина может опережать рентгенологическую, диагностика туберкулеза у этих пациентов вызывает трудности и требует внимательного изучения характера интоксикационного синдрома (длительность, интенсивность, суточные колебания), а так же применения методов рентгенологической диагностики, обладающих наибольшей разрешающей способностью для лучшей визуализации легочной ткани, таким как мультиспиральная компьютерная томография. Крайне важно в период диагностического поиска у пациента с выраженным иммунодефицитом и лихорадкой неясного генеза воздержаться от назначения антиретровирусной терапии в связи с высокой вероятностью прогрессирования туберкулеза и летального исхода на фоне синдрома восстановления иммунной системы.

При отсутствии достоверных признаков туберкулеза, но невозможности исключения данного диагноза в некоторых случаях, угрожающих жизни пациента, целесообразно прибегать к пробной противотуберкулезной терапии. Помимо высокой наклонности к генерализации ВИЧ-ассоциированный туберкулез отличает быстрая положительная динамика под воздействием специфического лечения, что связано с отсутствием специфических гранулем и отграничения туберкулезного процесса в тканях.

Характерна генерализация туберкулезного процесса с вовлечением 3-х и более органов, чаще всего поражаются периферические мезентериальные лимфатические узлы, брюшина, кишечник, печень, селезенка, центральная нервная система (ЦНС), перикард. Высок удельный вес менингоэнцефалита, который может протекать без головной боли с относительно редким поражением черепно-мозговых нервов. Отличительной особенностью туберкулёзного менингита на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является частое обнаружение МБТ в ликворе. Иногда, на фоне клинических проявлений поражения ЦНС при выраженном иммунодефиците в спинномозговой жидкости остается в пределах нормы содержание белка и отсутствует плеоцитоз. При этом, значительно снижается глюкоза и часто обнаруживается МБТ. В подавляющем большинстве случаев при генерализации туберкулеза поражаются органы брюшной полости: мезентеральные лимфатические узлы, брюшина, кишечник, печень и селезенка. Клиническая картина проявляется в виде болевого абдоминального синдрома, диареи, а при проведении ультразвукового исследования выявляется асцит и увеличение забрюшинных, мезентериальных и лимфатических узлов ворот печени; очаговые изменения в печени, селезенке.

Острейший туберкулезный сепсис – генерализованный туберкулез, характеризующийся молниеносным течением, тяжелой интоксикацией с наличием в органах и тканях множественных мельчайших участков казеоза без грануляционного вала. Развивается у больных ВИЧ-инфекцией на фоне выраженного иммунодефицита (менее 100 клеток/мкл). Сложность диагностики данной формы заключается в низкой информативности рентгенологических методов. Как правило, на обзорной рентгенограмме визуализируется только усиление легочного рисунка. Особое значение в диагностике приобретает мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки (МСКТ ОГК), при проведении которой можно обнаружить субмилиарную диссеминацию. Поэтому необходимо всем лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией и отсутствием изменений на рентгенограмме с количеством СД4 менее 100 клеток/мкл проводить МСКТ ОГК. При данной клинической форме иногда наблюдается бактериовыделение или обнаруживается ДНК МБТ в мокроте, даже при отсутствии видимых изменений на рентгенограмме.