Диференциальная диагностика туберкулеза, на фоне выраженного иммунодифицита при вич-инфекции

Диагностика туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции осложняется различных вторичных СПИД-индикаторных заболеваний, таких как пневмоцистная пневмония, генерализованная герпес-вирусная инфекция, токсоплазмоз, криптококкоз и др. Следует отметить, что при выраженном иммунодефиците возможно сочетание нескольких инфекций одновременно. Заболеваниями, вызывающими наибольшие трудности в дифференциальной диагностике туберкулеза являются пневмоцистная пневмония и криптококкоз. Признаки, позволяющие осуществлять дифференциальную диагностику туберкулеза с этими заболеваниями представлены в таблице.

Таблица 2.

Дифференциальная диагностика ВИЧ-ассоциированного туберкулеза с оппортунистическими заболеваниями

Признак	ВИЧ-ассоциированный туберкулез	Пневмоцистная пневмония	Криптококкоз
Показатели иммунограммы на момент начала клинических проявлений	CD4 < 350 клеток/мкл	CD4 < 200 клеток/мкл	CD4 < 100 клеток/мкл
Температура	высокая	субфебрильная, может быть в норме даже в разгаре болезни	высокая
Ведущий клинический признак	интоксикационный синдром	дыхательная недостаточность	интоксикационный синдром
Кашель	покашливание	выраженный сухой, возможно коклюшеподобный	сухой или с небольшим количеством мокроты
Начало и течение заболевания	острое, постепенное	острое, постепенное, быстрое прогрессирование с нарастанием ДН, резким падением сатурации кислорода	острое начало, быстрое прогрессирование с вовлечением мозговых оболочек
Поражение ВГЛУ	очень часто	нет	иногда
Вовлечение мозговых оболочек	иногда	нет	всегда
Рентгенологические проявления	Диссеминированный процесс в виде очаговых теней, усиления легочного рисунка, в 10-15% изменения отсутствуют на рентгенограмме	70 % больных облаковидные инфильтраты 20 % мелкоочаговые тени на фоне двухсторонних интерстициальных изменений 10% - не видно изменений	диффузная интерстициальная инфильтрация, очаговые тени, увеличение медиастинальных лимфатических узлов, при прогрессировании появляются мелкие полости
Плевральный выпот	характерен	отсутствует	характерен
Характер прогрессирования	в неделях	в неделях	в днях

Пневмоцистная пневмония. Самое частое СПИД-индикаторное заболевание, развивающееся при падении уровня СD4-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл. Начало с постепенно прогрессирующей одышкой при физической нагрузке, в дальнейшем повышается температура тела, нарастает одышка, появляется сухой кашель, который в разгар пневмоцистной пневмонии становится мучительным, постоянным. Явления дыхательной недостаточности – лидируют в клинической картине заболевания. Объективно выявляется экспираторная одышка с ЧДД от 30 до 60 в 1 мин. При аускультации определяется жесткое или ослабленное дыхание над задними отделами легких, единичные сухие хрипы, иногда физикальные изменения могут отсутствовать. Рентгенологическая картина пневмоцистной пневмонии разнообразна, в большинстве случаев определяются симметричная, незначительная или умеренно выраженная сетчатая перестройка легочного рисунка или диффузное сетчато-узелковое поражение. По мере прогрессирования заболевания отдельные тени сливаются, образуя двусторонние гомогенные затемнения. Изредка наблюдаются грубая сетчатая перестройка легочного рисунка или множественные милиарные тени. Для пневмоцистной пневмонии, в отличие от туберкулеза не характерно увеличение внутригрудных лимфатических узлов и плевральный выпот. По МСКТ в легочной ткани выявляются двусторонние диффузные изменения по типу матового стекла, нодулярная инфильтрация, более выраженная в прикорневой зоне. При сочетании пневмоцистной пневмонии с туберкулезом, кроме интерстициальной инфильтрации, на рентгенограммах определяются очаговые тени. У части пациентов (10%) рентгенологические проявления пневмоцистной пневмонии могут отсутствовать. Возбудитель пневмоцистной пневмонии обнаруживается не всегда, наиболее информативной средой является БАЛЖ. Решающее значение в диагностики является прогрессирующая дыхательная недостаточность, несоответствующая скудным физикальным симптомам и быстрая динамика снижения сатурации кислорода в разгар пневмоцистной пневмонии по данным пульсоксиметрии.

Криптококкоз. Развитие криптококковой инфекции возникает на фоне выраженной иммуносупрессии со снижением количества СD4-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл. Поражение легких проявляется в виде диссеминированного процесса либо наличием гомогенных затемнений, возможно вовлечение в процесс внутригрудных лимфатических узлов и плевральный выпот. Как правило, развитие криптококкоза сопровождается поражением ЦНС. На МСКТ головы выявляется атрофия головного мозга и гидроцефалия, а на МРТ могут визуализироваться очаговые изменения (криптококковые гранулемы), кисты, милиарные очаги в веществе мозга и расширение периваскулярных пространств. Решающее значение в диагностике имеет выявление возбудителя в ликворе.