III Симптоматика и диагностика повреждений таза.

Диагностика повреждений таза основывается на данных анамнеза (если возможно выяснить), клинического, лабораторного, рентгенологического обследования. Как дополнительные методы обследования могут использоваться компьютеная томография или ядерно-магнитно-резонансное исследование, сонография, уретроцистография, выделительная урография, УЗИ брюшной полости.

При переломах пострадавших беспокоит сильная боль в зоне перелома. Наличие гематомы в паховой области предполагает наличие переломов таза. Часто при повреждении таза больной занимает вынужденное положение с полусогнутыми в коленных суставах ногами с отведением и ротацией бедер наружу (с-м Волковича).

При клиническом обследовании определяются положительные симптомы Вернея (возникает боль при сдавливании подвздошных костей), симптом Ларрея ( возникает боль при разведении подвздошных костей), симптом «прилипшей пятки» (невозможность поднять прямую ногу от горизонтальной поверхности), симптом Габая (при повороте со спины на бок больной поддерживает ногу поврежденной стороны таза здоровой ногой, при возврате в положение на спине, сохраняет это фиксированное положение ног).

Для определения стабильности таза производят тракцию конечности: хирург одну руку прикладывает к гребню подвздошной кости, а другую использует для тракции конечности по длине. При смещении таза в вертикальной плоскости диагностируют нестабильное повреждение. Нестабильное повреждение подтверждается также пальпацией гребня подвздошной кости: при определении крепитации или аномальных движений.

По передне-задней рентгенограмме определяют величину вертикального смещения, для чего проводят линию по середине позвоночника и горизонтальные линии к ней под углом 90⁰ от верхней точки подвздошных костей с обеих сторон. Расстояние между двумя горизонтальными линиятми является величиной вертикального смещения. Расстояние менее 1см рассматривают как небольшое, более 2см – как выраженное.

IV Общие принципы лечения.

Последовательность лечебных мероприятий при тяжелых повреждениях таза такова:

1. Адекватное обезболивание и противошоковые мероприятия.

2. Остановка кровотечения.

3. Лечение сопутствующих повреждений внутренних органов.

4. Восстановление нормальных анатомических соотношений.

5. Предупреждение инфекции и эмболии.

6. Быстрая реабилитация пострадавшего.

Оказание помощи при травмах таза на догоспитальном этапе заключается в обезболивании, начале инфузионной терапии и иммобилизации и немедленной транспортировки больного в лечебное учреждение.

Обезболивание является частью противошоковых мероприятий у пострадавших с политравмой. Достаточно эффективна внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову (300-400 мл 0,25% раствора новокаина) по внутреннему краю крыла подвздошной кости. При переломах вертлужной впадины применяют анестезию тазобедренного сустава (40-50 мл 2% раствора новокаина). Местную анестезию выполняют у больных, находящихся в сознании, со стабильной гемодинамикой, так как из-за резорбтивного действия новокаина имеется риск резкого снижения АД и нарушения нормальной сердечной деятельности.

Наиболее серьезным осложнением нестабильных повреждений таза является кровотечение. Для остановки кровотечения необходимо уменьшить объем таза до первоначального. Это можно сделать при помощи пневматических шин или противошокового костюма. Также для остановки кровотечения и стабилизации таза применяют наложение противошоковых щипцов Ганца или аппарата наружной фиксации (АНФ) модульной конструкции типа АО.

Абдоминальные повреждения – еще одно опасное сопутствующее повреждение являющееся причиной высокой летальности или тяжелых осложнений. Симптоматика абдоминальных повреждений при переломах таза завуалирована. Для решения вопроса о необходимости проведения лапаротомии необходимо использовать, на предварительном этапе обследования, такие методы как УЗ исследование, лапароцентез, лапароскопию.

Разрывы промежности и органов аноректальной области следует лечить немедленно хирургическими методами. При травме уретры немедленное выведение мочи является первичным лечебным мероприятием. Существует в основном два метода лечения повреждений уретры: первичная реканализация с адаптацией мочеиспускательного канала посредством введения катетера и надлонное опорожнение мочевого пузыря и, в зависимости от обстоятельств, вторичная реконструкция мочеиспускательного канала. Повреждение мочевого пузыря лечится немедленно хирургическими методами ( ушивается первичным швом с наложение эпицистостомы). Повреждение влагалища требуют раннего хирургического лечения, с целью избежать развития септических осложнений. Повреждения нервов лечатся в большинстве случаев консервативно. Профилактика инфекции и сепсиса при сложных нестабильных повреждениях тазового кольца заключается в лечении шока, урогенитальных и кишечных повреждений, активной остановке кровотечения, выведении мочи, колостомии, удалении омертвевших тканей, оперативном удалении коагулированной крови из ретроперитонеального пространства и малого таза, открытом лечении ран, антибиотикотерапии, иммунизации против столбняка. К лечению переломов таза приступают после исключения сопутствующих абдоминальных повреждений и остановки кровотечения.