Дифференциальный диагноз.
Неврозоподобные синдромы при гипертонической болезни отличаются от неврастении или фобического невроза более грубыми астеническими явлениями, наличием расстройств памяти, ряда соматических изменений (повышение артериального давления, гипертрофия сердечной мышцы, изменения сосудов глазного дна), а также рассеянной неврологической симптоматики. Головные боли имеют более четкую локализацию.
При тревожно-депрессивном синдроме в отличие от депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза депрессия, тревога и страх нарастают к вечеру. Обычно двигательная и идеаторная заторможенность не наблюдается. Аффективные приступы непродолжительны, отмечается их пароксизмальность, связанная с колебаниями артериального давления. Тревожная депрессия при гипертонической болезни в отличие от инволюционной менее продолжительна, переживаемые эмоции при ней адекватные, больше выражена взаимозависимость соматического и психического состояний.
Артериосклеротическая депрессия в отличие от депрессии при гипертонии начинается исподволь, аффект более монотонен, нет резко очерченного страха. Кроме депрессии, в картине болезненного состояния важное место занимают слабодушие, расстройства памяти, интеллекта.
Параноидные синдромы в отличие от артериосклеротических параноидов развиваются в более молодом возрасте, чаще после острого нарушения мозгового кровообращения. Начальный период может протекать на фоне суженного сознания. Страх и тревога вначале носят беспричинный характер и лишь постепенно на их фоне развиваются параноидные идеи.
Патологическая анатомия.
Для гипертонической болезни характерны изменения мелких артерий и артериол. В головном мозгу преобладает плазматическое пропитывание стенок сосудов с интра- и периваскулярным кровоизлияниями, отмечаются аневризматические выпячивания стенок и тромбоз сосудов.
В результате разрыва аневризматических выпячиваний сосудистой стенки происходят обширные кровоизлияния. В мелких артериях головного мозга возможно расщепление внутренней эластической пластинки. Тромбоз сосудов может явиться причиной множественных мелких очагов размягчения в мозговой ткани. Вследствие нарушений питания паренхимы мозга наблюдаются патологические состояния нервных клеток: набухание, липоидная дистрофия, вплоть до гибели их в участках размягчения. Очажки размягчения располагаются преимущественно в белом веществе головного мозга и в подкорковых образованиях.
Лечение и профилактика.
Лечение психических нарушений при гипертонической болезни должно быть комбинированным. Следует учитывать необходимость воздействия на все звенья сложного соматического и психопатологического симптомокомплекса. Важное место в лечебных мероприятиях занимает организация правильного режима труда, отдыха и сна. Врач должен приложить все усилия для ликвидации травмирующих больного внешних факторов, если таковые имеются. Необходимо соблюдение диеты (преимущественно молочно-растительной, с ограничением соли, животных жиров, умеренным употреблением мяса и рыбы и достаточным содержанием витаминов). Больной должен находиться под постоянным наблюдением врача.
Назначаются гипотензивные, сосудорасширяющие, ганглиоблокирующие, седативные и нейролептические средства. Из последних наиболее часто употребляется резерпин, в действии которого сочетается выраженный гипотензивный и нейролептический эффект.
Резерпин понижает возбудимость вазомоторных центров межуточного мозга, способствует снижению артериального давления, исчезновению тревоги, страха, нормализации сна. Применяется он в дозировках 0,1- 0,25 мг 3 раза в день. При надобности и отсутствии побочных явлений доза может быть увеличена до 5-8 мг в сутки. Лечение длительное, до нескольких месяцев. Резерпин может вызывать ортостатический коллапс, головокружение, сухость слизистых оболочек рта и носа, обострение или появление стенокардитических болей, паркинсоноподобный синдром. Иногда при его назначении развивается или усугубляется уже имеющаяся депрессия. Появление этих осложнений требует отмены препарата или снижения дозы, назначения препаратов - корректоров (в частности, антипаркинсонических средств).
Эти же побочные явления может вызывать и прием других нейролептических средств, применяемых для лечения психических расстройств при гипертонической болезни (тизерцин, аминазин, трифтазин). При тревожно-депрессивном синдроме предпочтительно применение тизерцина, а при параноидном - аминазина и трифтазина (аминазин - до 250-300 мг в сутки, тизерцин - 150-200 мг в сутки, трифтазин - 15-30 мг в сутки). Нейролептические средства, кроме антипсихотического, оказывают гипотензивное и седативное действие. При выраженном депрессивном синдроме назначаются антидепрессивные средства - имизин (синонимы: мелипрамин, тофранил) по 25-100 мг или амитриптилин (триптизол) 20- 100 мг в сутки. Дозы антидепрессантов следует повышать осторожно, так как они могут вызвать усиление артериальной гипертензии.
Ганглиоблокаторы тормозят передачу нервных импульсов в симпатических и парасимпатических ганглиях, способствуя снижению кровяного давления, повышению кровотока в периферических сосудах, а также угнетают некоторые интерорецептивные рефлексы, что может предупредить отрицательное рефлекторное воздействие на сердце, сосуды и другие внутренние органы. Эти свойства ганглиоблокирующих средств используются при лечении гипертонической болезни с психическими нарушениями. Применяется гексоний, оксилидин, димекалин в дозе от 20 до 50-100 мг в сутки, обычно в сочетании с другими лекарственными средствами.
При неврастеническом и фобическом синдромах, возникающих в начальном периоде гипертонической болезни, хороший эффект дает применение транквилизирующих средств, обязательна рациональная психо- и гипнотерапия. Из транквилизирующих средств может применяться мепробамат (мепротан, андаксин) по 0,2-1,0 в сутки, элениум (либриум) в дозе 20-100 мг в сутки, при фобическом синдроме - седуксен (валиум) по 20-60 мг в сутки. Транквилизаторы при фобическом синдроме могут сочетаться с малыми дозами пиперазиновых производных фенотиазина (трифтазин, этаперазин и др.).
При сосудистых кризах и сопровождающих их состояниях расстроенного сознания применяется сернокислая магнезия, дибазол, эуфиллин (аминофиллин). Для снятия психомоторного возбуждения вводится 50- 150 мг аминазина внутримышечно.
Дементный синдром наименее благоприятен в терапевтическом отношении. При высоком артериальном давлении необходимо лечение резерпином и различными сосудорасширяющими, спазмолитическими средствами. При наличии признаков атеросклероза сосудов, в поздней стадии гипертонической болезни показаны йодистые препараты, линетол, необходимо проведение оксигено- и витаминотерапии. Лечение больных в зависимости от тяжести психических расстройств проводится в диспансере, амбулатории или стационаре. Депрессивное состояние и особенно суицидальные высказывания являются прямым показанием к немедленному стационированию таких больных. После выписки из стационара рекомендуется проведение поддерживающей терапии.
Профилактика психических нарушений при гипертонической болезни требует устранения нервного напряжения, психической травматизации, правильной организации условий труда и быта. Необходимо обратить особое внимание на тех больных, у которых имеется комплекс неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов (отягощенная наследственность, травмы, инфекции, характерологические особенности, рано возникшая и прогредиентно текущая гипертоническая болезнь), так как в дальнейшем именно у этих больных можно ожидать появления психических расстройств. Такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта, невропатолога и психиатра.