О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

17.06.2010 года в 08:30

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

0 часов 30 минут

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

ОАО «–––––––––––––––––––––––––––––––», г. Ростов–на–Дону, ул. –––––––––––––––––––––––

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и

Дорожное хозяйство, ОКОНХ ––––––––––––––––

отраслевая принадлежность, ОКОНХ основного вида деятельности; фамилия,

директор –––––––––––––––––––––––––––

инициалы работодателя – физического лица)

Наименование структурного подразделения

Отдел материально–технического обеспечения

3. Организация, направившая работника

ОАО «–––––––––––––––––––––––––––»

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Главный инженер — –––––––––––––––––––––––––––––

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

Начальник отдела персонала — –––––––––––––––––––––––––––––

Инженер по охране труда — –––––––––––––––––––––––––

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество

––––––––––––––––––––––––––––––––––––

дата рождения

––.––.19–– года

профессиональный статус

рабочий

профессия (должность)

Водитель

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

1 год 8 месяцев

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

1 год 8 месяцев

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

31.10.2008 года

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ 17.06.2010 года

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

02.06.2010 года

(число, месяц, год)

Стажировка: с "01" ноября 2008 г. по "05" ноября 2008 г.

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "19" января 2009 г. по "04" февраля 2009 г.

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай

05.02.2009 г. запись в журнале регистрации проверки

(число, месяц, год, N протокола)

знаний работников по охране труда №157

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

1. Буровая установка ПБУ–2 на базе автомобиля КАМАЗ 4310 установлена с правой стороны у седьмой

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

опоры (при движении из г. Ростов–на–Дону) пойменного моста на автодороге М–4 Дон 12/5 километр

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

Между г. Ростов–на–Дону и г. Батайск. Поверхность земли неровная с ямами и буграми различных

осмотра места несчастного случая)

размеров, поросшими густой и высокой растительностью и камышом. Высота растительности более

двух метров.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

2. Буровая установка ПБУ–2–118 на базе автомобиля КАМАЗ 43114, 2008 г/в, ЗАО «Геомаш»

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация–изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

17.06.2010 г. Бригада в составе инженера–геолога 2 категории

(краткое изложение обстоятельств,

––––––––––––––––––, бурильщика ––––––––––––––––––––, водителя ––––––––––––––––––––––– была направлена в район

предшествовавших несчастному случаю, описание

пойменного моста на автодороге М–4 Дон 25/5 километр для проведения изыскательских работ.

событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и

После прибытия на место работ –––––––––––––––––––––– остановил автомобиль у седьмой опоры моста с правой

другие сведения, установленные в ходе расследования)

стороны (при движении из г. Ростов–на–Дону) буровой установкой к мосту. –––––––––––––––––––– и ––––––––––––––––

вышли из автомобиля через правую дверь. –––––––––––––––––––––––––– выходил через левую дверь. Спустясь

на последнюю ступень спрыгнул на землю. На неровной поверхности с густой растительностью

––––––––––––––––––––––––– оступился, в результате чего подвернул голень правой ноги. После этого –––––––––––––––––

и –––––––––––––––––––––––––––направились на бузу ОМТО на ул. –––––––––––––––––––––––, для постановки автомобиля

на стоянку. Автомобилем управлял водитель –––––––––––––––––––––––––––––––

После постановки автомобиля –––––––––––––––––––––––––––– на личном автомобиле направился в главное здание

филиала на ул. ––––––––––––––––––––, где обратился за оказанием первой медицинской помощи в медицинскую

амбулаторию. Медицинской сестрой ––––––––––––––––––––––––– была проведена обработка правого голеностопа

мазью «Фастум Гель» и наложена повязка эластичным бинтом. После чего ––––––––––––––––––––––––– был

направлен в поликлинику по месту жительства для прохождения лечения.

8.1. Вид происшествия

Падение пострадавшего

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

Дисторсия правого голеностопного сустава

Относится к категории легких травм

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

нет

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

–––––––––––––––––––––––––– г. Ростов–на–Дону, –––––––––––––––––––––––––––––––––

––––––––––––––––––––––––––––––––– г. Ростов–на–Дону, –––––––––––––––––––––––––––––––––––––

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая

Неосторожность пострадавшего

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

Комиссией не установлено нарушений законодательных и нормативных актов со стороны должностныхи иных лиц.

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

Грубой неосторожности со стороны ––––––––––––––––––––––––––––– комиссией не установлено.

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными вп.9 настоящего акта; при установлении факта

грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Обстоятельства несчастного случая разобрать в коллективе ИГО и с водителями ОМТО до 05.07.2010 г

Ответственный Начальник ИГО –––––––––––––––––––––––

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

––––––––––––––––––––––––– 21.06.2010 г.

(фамилии, инициалы, дата)

–––––––––––––––––––––––– 21.06.2010 г.

(фамилии, инициалы, дата)

––––––––––––––––––––––––– 21.06.2010 г.