28. Фонові та передракові захворювання шийки матки: етіологія, класифікація, клініка, діагностика, лікування.

Фонові захворювання: Етіологія – травма, пов`язана з абортами, пологами, інфікування, гормональні розлади.

Класифікація: - ектопія циліндричного епітелію, - доброякісна зона трансформації, - екзоцервіцит та ендоцервіцит, - справжня ерозія, - субепітеліальний ендометріоз, - доброякісні поліпи шийки матки.

Клініка: можуть спостерігатися порушення менструальної функції, виділення серозно-гнійного характеру, біль. Часто фонові захворювання перебігають безсимптомно.

Діагностика: грунтується на бімануальному дослідженні, огляді в дзеркалах, при якому можна виявити ерозію шийки матки, ерозований ектропіон, поліпи шийки матки. Обов’язковим методом дослідження є мазок на цитологію, проста і розширена кольпоскопія, яка дає змогу при необхідності провести прицільну біопсію з наступним гістологічним дослідженням біоптату. Проводять пробу Шіллера: після обробки 5 % розчином йоду ектопія циліндричного епітелію має світло-рожевий колір, зона атипового епітелію – білий.

• Ектопія циліндричного епітелію: Пов`язана з переміщенням слизової оболонки цервікального каналу на піхвову частину шийки матки Кольпоскопічно при ектопії циліндричного епітелію визначається ділянка яскраво-рожевого кольору із зернистою поверхнею (“грона винограду'). Цитологічно: серед клітин багатошарового плоского епітелію переважають групи циліндричних клітин, ядра яких набувають дистрофічного вигляду внаслідок контакту із середовищем піхви. Висота циліндричного епітелію змінюється залежно від фази менструального циклу.

• Доброякісна зона трансформації: в основі лежить перетворення циліндричного епітелію в багатошаровий плоский, при кольпоскопічному дослідженні. Незакінчена зона трансформації на початку процесу має вигляд червоної плями із сосочковим рельєфом. У стадії вираженої метаплазії на фоні незакінченої зони трансформації виявляються ділянки метаплазованого епітелію у вигляді смужок. Перед завершенням процесу трансформації визначається однорідна ділянка багатошарового плоского епітелію з поодинокими дрібними включеннями циліндричного епітелію. Цитограма наявні спочатку поодинокі, а пізніше метаплазовані клітини у вигляді пластів.

• Екзо- і ендоцервіцит: Кольпоцервікоскопічно: наявна підвищена кількість секрету, виражена гіперемія, звивисті розгалуження розширених судин, які різко звужуються під дією оцтової кислоти. При ендоцервіциті або в ділянці ектопії циліндричного епітелію при екзоцервіциті визначаються збільшені сосочки яскраво-червоного кольору з розширеними судинами правильної форми, які зникають після оцтової проби.

• Справжня ерозія: це дефект покривного епітелію. Основним етіологічним фактором є травма або інфекція. Справжні ерозії запального характеру, темно-червоного кольору з набряком та виразками до глибоких шарів слизової оболонки, наявністю грануляційної та некротичної тканини, межі ерозії розмиті. Проба з оцтовою кислотою майже не змінює кольпоцервікоскопічної картини. Цитологічне дослідження при справжній ерозії травматичного характеру виявляє тканини поверхневих, проміжних та базально-парабазальних шарів сквамозного епітелію. Якщо справжня ерозія запального характеру, то на фоні вказаних клітин визначаються нейтрофіли, гранулоцити та макрофаги.

• Субепітеліальний ендометріоз: Кольпоцервікоскопічно виявляються темно-червоні або синюшні (залежно від фази менструального циклу), чітко обмежені, дещо рельєфні утвори різних форми та величини, розміщені на фоні багатошарового плоского, циліндричного або метаплазованого епітелію.

• Доброякісні поліпи шийки матки: є залозитсі і епідермальні поліпи. Кольпоскопічно визначаються видовжені утвори рожевого кольору. Епітеліальні клітини реагують на оцтову кислоту, при цьому чітко виявляється зерниста структура його рельєфу .

Лікування:

1. При ектопії дисгормонального характеру показано використання оральних контрацептивів. Гормональна контрацепція проводиться протягом 3—6 міс. При відсутності ефекту від оральних контрацептивів: кріодеструкція, лазерна деструкція, хімічна коагуляція на тлі продовження прийому гормональних препаратів. Кольпоскопія, цитологія, бактеріоскопія 1 раз у 3 місяці  протягом 1 року;

2. При деформації шийки матки – електроконізація;

3. При поліпах – роздільне діагностичне вишкрібання + поліпектомія;

4. Справжні ерозії лікувати консервативно (метилурацил, солкосерил, аплікації шипшинової олії);

5. При екзо- і ендоцервіцитах – системне етіотропне лікування + відновлення мікрофлори піхви.

Передракові захворювання шийки матки

Класифікація: - проста лейкоплакія; - поля дисплазії; - папілярна зона дисплазії; - передпухлинна зона трансформації; - кондиломи; - передракові поліпи.

Діагностика: - Проста лейкоплакія кольпоцервікоскопічно виявляється у вигляді білих плям з гладким або дрібнозернистим рельєфом. Плями мають характерний перламутровий блиск, локалізуються в основному у піхвовій частині шийки матки. Межі вогнищ лейкоплакії переважно чіткі, звивисті, інколи стерті. У цитограмі визначаються велика кількість без’ядерних, лускоподібних поверхневих клітин, базальні та парабазальні клітини з ознаками порушення дозрівання та поліморфізму ядер.

- Поля дисплазії кольпоскопічно виявляється у піхвовій частині шийки матки, цервікальному каналі та на фоні поліпів у вигляді полігональних ділянок білого кольору, розмежованих червоними смужками. Цитологічно визначаються пласти багатошарового плоского епітелію проміжних шарів. Ядра клітин поліморфні, гіперхромні.

- При огляді в дзеркалах папілярна зона дисплазії має вигляд біло-рожевої плями. Кольпоскопічно визначаються червоні мономорфні вкраплення на фоні білої або рожевої плями. Характерною ознакою папілярної зони дисплазії є мономорфізм: на гладкому рельєфі плями виявляються однакові за формою, розмірами та рівнем розміщення червоні вкраплення. Характерна локалізація – в ділянці зовнішнього вічка цервікального каналу.

- Передпухлинна зона трансформації при огляді в дзеркалах має вигляд білувато-рожевих плям з нечіткими контурами. Кольпоскопічно визначаються вивідні протоки залоз з білими мономорфними обводами навколо них.

- Кондиломи виникають при тривалому перебізі нелікованого кольпіту вірусної або гонорейної етіології. При огляді в дзеркалах кондиломи мають вигляд скупчень сосочкових розростань. Кольпоскопічно визначаються групи довгих гострокінцевих та коротких плоских сосочків. У деяких сосочках видно судини та крововиливи. Іноді судини мають атипову форму: у вигляді штопора, коми. На відміну від атипових судин при злоякісному процесі, судини при кондиломах реагують на оцтову кислоту. Цитологічно виявляються поверхневі та проміжні епітеліальні клітини.

- Передракові поліпи: характерною кольпоцервікоскопічною особливістю є відносний мономорфізм, який проявляється однаковими кольором, формою, розмірами та рівнем розміщення епітеліальних комплексів та активною реакцією термінальних судин на судинозвужувальні середники.

Лікування:

1. При лейкоплакії - кріодеструкція, лазерна деструкція, діатермокоагуляція + спостереження протягом року;

2. При кондиломах – місцево лаферон 1 млн ОД 1 р на добу №10 + кольпоскопія, цитологія, визначення койлоцитарної атипії через 1 місяць, у подальшому — 1 раз на рік;

3. При передракових поліпах шийки - етіотропне лікування з роздільним діагностичним вишкрібанням та поліпектомією + Цитологія, кольпоскопія через 1 місяць, у подальшому — 1 раз на рік;

4. При дисплазії епітелія шийки матки - Використання локальних деструктивних методів лікування, а за відсутності рубцевих змін - кріодеструкція, лазерна деструкція