V. Содержание занятия

Этапы диагностики

Средства и условия

обследования

Критерии и формы

самоконтроля

Опрос ребенка и роди-телей:

Схема истории болезни.

Спокойная обстановка.

1. Жалобы:

а) ухудшение общего состояния;

При тяжелом течении аллергического стоматита.

б) повышение температуры;

До 38-39^о при аллергическом стоматите.

г) зуд, жжение в полости рта;

Усиливаются при приеме пищи.

д) запах изо рта;

е) отказ от еды и питья;

В связи с болезненностью и кровоточивостью поражений слизистой полости рта и дес-квамации эпителия языка.

з) боли при приеме раздражающей и нераздража-ющей пищи.

При остром разлитом воспалении прием любой пищи затруднен в связи с резкой болезненностью. При незначительном повреждении только раздражающая пища вызывает боль.

2. Анамнез жизни:

Обязательно присутствие лица, воспитывающего ре-бенка с рождения.

а) проводились ребенку прививки против инфек-ционных заболеваний;

При раннем проявлении аллер-гии прививки не делают.

б) были ли проявления экссудативного диатеза в раннем детстве;

При аллергическом стоматите в анамнезе часто экссудативный диатез.

в) какие заболевания ре-бенок перенес, имеются ли хронические заболева-ния;

Часто выявляются хронические заболевания (ЛОР-органов, гер-пес и т.д.).

г) были ли ранее прояв-ления непереносимости лекарственных препара-тов.

Могут указывать на проявления непереносимости препаратов в прошлом

3. Анамнез данного забо-левания:

а) когда появились высы-пания

Вскоре после начала приема того или иного препарата, ис-пользования ортодонтических конструкций и т.д.

б) с чем связывают появ-ление высыпаний;

Может быть отмечено примене-ние лекарственных препаратов, зубных паст, жевательных рези-нок, ношение ортодонтического аппарата.

При медикаментозном стомати-те отмена препарата аллергена купирует высыпания.

При «контактном» стоматите проба на элиминацию купирует высыпания.

4. Объективное бследова-ние:

Стоматологический инст-рументарий

а) имеются ли высыпания на коже;

возможна крапивница, поли-морфные высыпания (экзанте-мы, уртикарная сыпь), типичны фиксированные сыпи, может не быть кожных проявлений

б) на красной кайме губ;

При лекарственной аллергии губы поражаются редко, могут быть эрозии, пузырьки, короч-ки.

в) на слизистой рта;

При медикаментозном стомати-те – разлитая, реже пятнистая эритема, эрозии неправильной формы.

г) на языке;

Десквамация эпителия языка.

«Пенициллиновый язык» – гладкий, блестящий, отечный, болезненный (при приеме пени-циллина).

д) локализация на слизис-той полости рта;

При контактном стоматите ло-кализуется в месте соприкос-новения с аллергеном (орто-донтическим аппаратом, плом-бой и т.д.).

При медикаментозном стомати-те нередко поражаются твердое и мягкое небо.

е) на других видимых сли-зистых: носа, глаз, генита-лий;

При медикаментозном стомати-те – редко.

ж) симптомы поражения других органов систем;

Необходима консультация пе-диатра, ЛОР-врача, офтальмо-лога, дерматолога.

з) состояние лимфоузлов.

увеличены, болезненны, не спа-яны.

Поставьте предварительный диагноз :

- стоматит аллергический

5. Проведите специальные методы исследования:

а) клинический анализ крови;

Клиническая лаборатория

Часто повышенное содержание эозинофилов.

б) гистаминовая проба;

Раствор гистамина 1:1000

Повышенная реакция на гиста-мин у 80-90% больных.

в) кожные аллергические пробы на бактериальные аллергены или лекарства;

Аллергологическийкаби-нет

На одно или несколько лекарств.

г) реакция лейкоцитолиза с бактериальными аллер-генами;

Положительна при бактериаль-ной аллергии.

д) реакция агломерации лейкоцитов с предполага-емыми лекарствами-ал-лергенами.

Положительна при лекарствен-ной аллергии.

Проведите дифференциальную диагностику

6. выберите заболевания, имеющие сходную клини-ческую картину:

Признаки, не характерные для аллергических заболеваний.

а) геморрагические высы-пания и язвенно-некроти-ческие поражения при за-болеваниях системы кро-ви;

Типичные изменения в пери-ферической крови (для геморра-гических диатезов, лейкоза, ги-попластичесий анемии и др. за-болеваний).

б) острый герпетический стоматит;

Выражен острый гингивит, ха-рактерны типичные высыпания в полости рта (афты) и на коже лица, редко поражается подъя-зычная область.

в) МЭЭ

Типичные папуллы на коже, выражена кровоточивость пора-жений, образуются толстые кровяные корки на губах.

г) рецидивирующий гер-петический стоматит;

Расположение высыпаний на слизистой губ; кончике, спинке, боковых поверхностях языка, щеках, полициклическое очер-тание эрозий, высыпания сгруп-пированы в области одного ана-томического образования нали-чие в мазках симпластов. Нет на коже эритематозных пятен, кокард.

д) герпетиформный дер-матит Дюринга.

На коже - эритематозные пятна разных оттенков, группирую-щиеся небольшие пузырьки с последующим образованием эрозий; полусферические пузы-ри до 2-3 мм – истинный по-лиморфизм. После кожной сы-пи изредка может поражаться слизистая полости рта (пузырь-ки, афты, эрозии). Эрозии от просяного зерна до 3-х копееч-ной монеты, частично покры-тые налетом.

Поставьте окончательный диагноз:

- медикаментозный стоматит;

- контактный стоматит;

Этапы лечения

Средства лечения

Критерий самоконтроля

1. Лечение в поликлинике (в период высыпаний), местно:

а) обезболивание слизистой полости рта;

Растворы:

- лидокаина 1-2%,

- тримекаина3-5%,

- пиромекаина 2%;

- 3-10% взвесь анестезина в персиковом масле,

- 1-2% взвесь прополиса в масле,

• пиромекаиновая мазь

• мундизал (гель)

Уменьшение боли

б) антисептическая обработ-ка;

- хлоргексидин 0,06% обра-ботка

- перикись водорода

- фурацилин 1:1000

- р-р марганцево-кислого ка-лия 1:5000

- календула (1ч.л. на стакан воды)

в) противовоспалительные средства;

Протеолитические фермен-ты, гормональные мази (гид-рокортизоновая, преднизо-лоновая, лоринден) с глюко-кортикоидами

г) кератопластические сред-ства;

Каротолин, витамин А (масляный раствор), облепиховое масло, аевит

2. Назначения на дом или в стационаре в случае тяжело-го течения:

внутрь:

а) антигистаминные;

Димдрол, дипразин, тавегил, глюконат кальция, пиполь-фен

См. рецепты

б) противовоспалительная терапия;

Ацетилсалициловая кислота

в) глюкортикоиды;

Преднизолон, преднизон, урбазон:

• 1мг на 2 кг веса в сутки;

• 0,1мг дексазона на 2 кг массы тела в сутки.

При отсутствии новых вы-сыпаний – снижение дозы глюкокортикоидов на 0,5 таб. в сутки

При тяжелом течении меди-каментозного стоматита

г) дезинтоксикационная те-рапия.

Тиосульфат Na 30% по 5-10 мл ежедневно № 10

Можно амбулаторно

Местно:

Родителям объяснить сопсоб и последовательность при-менения препаратов

а) обезболивающие

б) отвары трав (ромашка, шалфей, календула)

в) кератопластики

3. Направьте на госпитали-зацию:

В терапевтическое или ал-лергологическое отделение детской больницы

При тяжелом течении забо-левания

4. Дайте заключение об от-мене или замене лекарства – предполагаемого аллергена

В адрес врача, назначившего препарат

5. Дайте направление к спе-циалистам для выявления очагов хронической инфек-ции, хронических заболева-ний

К педиатру, ЛОР, ревма-тологу, нефрологу, гастроэн-терологу и т. д.

6. Объясните родителям прогноз заболевания

Исключение применения ал-лергенов

7. Наметьте план профи-лактических мероприятий:

Лечение хронических забо-леваний, радикальная сана-ция полости рта, удаление хронических одонтогенных очагов. Закаливание, гигиена питания

а) при заболеваниях, обус-ловленных бактериальной аллергией;

б) при лекарственной ал-лергии;

Не принимать лекарств без назначения врача. Не при-нимать лекарств, дававших ранее побочное действие (вести дневник, отмечая все полученные лекарства и дозы)

Этапы диагностики

Средства и условия обследования

Критерии и формы самоконтроля

Опрос ребенка и родителей:

1. Жалобы:

Схема истории болезни, спокойная обстановка

а) ухудшение общего состояния;

При синдроме Стивенса – Джонсона – тяжелое общее состояние.

б) повышение температуры;

До 38-39^о при МЭЭ.

в) боли в мышцах, суставах, кашель, насморк, слезотечение;

При МЭЭ.

г) зуд, жжение в полости рта;

При МЭЭ предшествует появлению патологических элементов во рту.

д) запах изо рта;

При МЭЭ сладковатый, приторный.

е) отказ от еды;

В связи с болезненностью и кровоточивостью поражений слизистой полости рта.

ж) боли в горле;

При МЭЭ.

з) боли при приеме раздражающей и нераздражающей пищи. Отказ от еды и питья.

При остром разлитом воспалении прием любой пищи резко болезненен.

При незначительном повреждении только раздражающая пища вызывает боль.

2. Анамнез жизни:

Обязательно присутствие лица, воспитываю-щего ребенка с рождения.

а) проводились ребенку прививки против инфекционных заболеваний;

При раннем проявлении аллергии прививки не делают.

б) были ли проявления экссудативного диатеза в раннем детстве;

При МЭЭ в анамнезе часто экссудативный диатез.

в) какие заболевания ребенок перенес, имеются ли хронические заболевания;

Часто являются хронические заболевания (ЛОР-органов, герпес и т.д.).

г) были ли ранее проявления непереносимости лекарственных препаратов.

3. Анамнез данного заболевания:

а) в каком возрасте проя-вилось заболевание, частота рецидивов;

МЭЭ рецидивирует весной и осенью, у детей моложе 5 лет, как правило, не встречается.

Афты рецидивируют с разной частотой, редко перманентно (легкая степень 1 раз в 2-3 года, средняя степень 1-3 раза в год, тяжелая степень 4 и выше раз в год).

б) в течение скольких дней при рецидивах продолжаются высыпания;

При МЭЭ и синдроме Стивенса - Джонсона высыпания продолжаются 5-10 дней.

в) принимались ли после появления симптомов заболевания антибиотики и сульфаниламиды;

Прием указанных препаратов может ускорить появление типичных симптомов, повлиять на их выраженность.

4. Объективное обследо-вание:

Стоматологический инструмен-тарий

а) имеются ли высыпания на коже;

При рецидивирующих афтах кожа не поражается.

При МЭЭ высыпания в виде «кокард» (папулы синюшно-красного цвета с пузырьком в центре), пятен и пузырей (до 20-копеечной монеты) на тыле кистей, стоп, ладонях, подошвах, разгибательных поверх-ностях суставов, конечностях, шее, лице. Но может не быть кожных проявлений (5%).

б) на красной кайме губ;

При МЭЭ и синдроме Стивенса – Джонсона часты отек, пузыри, массивные кровянистые корки.

в) на слизистой рта;

При РА единичные эрозии округлой или овальной формы с узким ободком гиперемии, не сливаются, гингивита нет.

При МЭЭ и синдроме Стивенса – Джонсона – разлитая эритема, папулы, пузыри, множественные сливающиеся эрозии с остатками пузырных образований; десна, как правило, не вовлекается в процесс (Виноградова Т.Ф., 1983 г.).

г) на языке;

Разлитая эритема с вышеперечисленными элементами поражений

д) локализация на слизистой полости рта;

При МЭЭ – наиболее часто поражаются губы, щеки, небо, преддверие полости рта.

При рецидивирующих афтах элементы локализуются на различных участках слизистой оболочки полости рта, но чаще на слизистой щек, губ, переходных складок боковой поверхности и спинке языка, реже на нижней поверхности языка и на дужках. Свободны от высыпаний слизистая оболочка неба, альвеолярных отростков подъязычная область.

е) на других видимых слизистых: носа, глаз, гениталий;

При рецидивирующих афтах и МЭЭ высыпаний нет.

При синдроме Стивенса – Джонсона и Бехчета имеются.

ж) симптомы поражения других органов систем;

Необходима консультация педиатра, ЛОР-врача, офтальмолога, дерматолога.

з) состояние лимфоузлов.

При МЭЭ увеличены, болезненны, не спаяны.

Поставьте предварительный диагноз (нозологический):

- рецидивирующие афты полости рта;

- синдром Бехчета;

- многоформная экссудативная эритема;

- синдром Стивенса – Джонсона;

5. Проведите специальные методы исследования:

а) клинический анализ крови;

Клиническая лабо-ратория

Часто повышенное содержание эозинофилов.

б) гистаминовая проба;

Раствор гистамина 1:1000

Повышенная реакция на гистамин у 80-90% больных.

в) кожные аллергические пробы на бактериальные аллергены или лекарства;

Аллергологический кабинет

При МЭЭ отмечается повышенная реакция на один или несколько аллергенов.

При лекарственной аллергии на одно или несколько лекарств.

г) реакция лейкоцитолиза с бактериальными аллергенами;

Положительна при бактериальной аллергии.

д) реакция агломерации лейкоцитов с предполагаемыми лекарствами-аллергенами.

Положительна при лекарст-венной аллергии.

Проведите дифференциальную диагностику

6. Выберите заболевания, имеющие сходную клиническую картину:

Признаки, нехарактерные для аллергических заболеваний.

а) геморрагические высыпания и язвенно-некротические поражения при заболеваниях системы крови;

Типичные изменения в периферической крови (для геморрагических диатезов, лейкоза, гипопластичесий анемии и др. заболеваний).

б) красный плоский лишай (эрозивно-язвенная форма);

Реже страдает общее состояние; вокруг эрозий, язв на гиперемированном отечном основании располагаются папулы в виде типичных рисунков. На коже: полигональной формы от 0,2 до 1см синюшно-красные с воско-видным блеском зудящие папулы. На их поверхности сетка Уитхема. На некоторых - пупкообразное вдавление.

в) истинная пузырчатка;

На фоне видимо неизмененной слизистой появляются пузыри, затем образуются эрозии без склонности к эпителизации. Локализация: зев, мягкое небо, десна, язык, ретромолярное пространство Симптом Никольского - "+"

г) рецидивирующий герпетический стоматит;

Расположение высыпаний на слизистой губ; кончике, спинке, боковых поверхностях языка, щеках, полициклическое очертание эрозий, высыпания сгруппированы в области одного анатомического образования наличие в мазках симпластов. Нет на коже эритематозных пятен, кокард.

д) герпетиформный дарматит Дюринга.

На коже - эритематозные пятна разных оттенков, группирующиеся небольшие пузырьки с последующим образованием эро-зий; полусферические пузыри до 2-3 мм – истинный полиморфизм. После кожной сыпи изредка может поражаться слизистая полости рта (пузырьки, афты, эрозии). Эрозии от просяного зерна до 3-х копеечной монеты, частично покрытые налетом.

Поставьте окончательный диагноз:

- многоформная экссудативная эритема;

- синдром Стивенса – Джонсона;

- рецидивирующие афты полости рта.