Глава 1 Этиология, патогенез коматозных состояний

1.1Определение коматозных состояний

Кома — наиболее глубокое выключение сознания, при котором невозможен словесный контакт с больным, отсутствует открывание глаз на афферентную стимуляцию, защитные реакции на болевые раздражители являются некоординированными.

Кома — угрожающее жизни состояние, характеризующееся потерей сознания с утратой восприятия самого себя и окружающих и утратой способности восстановления сознания при афферентной стимуляции.

Иначе говоря, кома ареактивное состояние, при котором пробуждение субъекта невозможно. ^[1]

Принято выделять три степени тяжести комы: легкую, выраженную глубокую.

Легкая, или I степени, кома характеризуется возникновением общего двигательного беспокойства или отдергивания конечности в ответ на болевой раздражитель; рефлекторным ответом в виде чихания при раздражении слизистой оболочки носа ватой, смоченной нашатырным спиртом; мимическими реакциями на одноименной стороне при перкуссии скуловой дуги.

Корнеальные рефлексы и реакция зрачков на свет сохранены, глотание не нарушено, дыхание и кровообращение достаточны для поддержания жизнедеятельности организма. Мочеиспускание — непроизвольное; возможна задержка мочи.

Выраженная, или II степени, кома определяется полным отсутствием двигательной реакции на звуковые и умеренные болевые раздражители и наличием защитных рефлексов на сильные болевые стимулы, наблюдаются патологические типы дыхания, артериальная гипотония нарушения ритма сердца.

Зрачки узкие , реакция на свет вялая , нарушение бульбарных рефлексов . Выявляется хоботковый рефлекс , рефлекс Бабинского.

Глубокой, или III степени, кроме свойственно угасание всех, в том числе и жизненно важных, рефлекторных актов.

Дыхание — неадекватное (брадипноэ с частотой дыхания менее 10-8 в минуту, диафрагмальное дыхание и участие в акте дыхания вспомогательных мышц шеи, плечевого пояса);

отмечается падение сердечной деятельности (коллапс, аритмия, цианоз кожи и слизистых оболочек).

Двигательные реакции не вызываются, определяется мышечная гипотония.

Наблюдается центральное стояние глазных яблок, зрачки — широкие, их реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют, глотание нарушено.

Н. К. Боголепов (1967) предложил различать также кому IV степени, запредельную — самую тяжелую и глубокую, при которой жизнь обеспечивается искусственным поддержанием дыхания и кровообращения на фоне признаков угнетения функции ствола головного мозга.

Это состояние трактуется как терминальное. ^[2]

1.2 Этиология и патогенез коматозных состояний

В соответствии с концепцией, разработанной Е. Plum и L. В. Posner (1966), основными патоморфологическими механизмами комы являются:

-двустороннее диффузное поражение коры головного мозга (анатомическое и/или метаболическое)

- поражение ствола мозга либо сочетанное нарушение на данных уровнях.

Двустороннее диффузное поражение коры головного мозга чаще всего наблюдается при диффузной гипоксии мозга или в терминальной стадии дегенеративных заболеваний.

Поражение ствола мозга может быть

-первичным (например, при травме или остром нарушении кровообращения)

- вторичным (при дислокации церебральных структур на фоне повышения внутричерепного давления).

Большинство причин комы так или иначе связано либо с непосредственным разрушением церебральных структур, либо с церебральной ишемией, либо с недостаточностью углеводного обмена.

Среди заболеваний, при которых может развиться кома, выделяют болезни с первичным и вторичным поражением мозга (Самуэльс М., 1997). ^[3]