Задача № 4

У больного 60 лет в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приёме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Курит по 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купировавшиеся нитроглицерином. Госпитализирован в блок интенсивной терапии. Обьективно: рост – 170 см, масса тела – 80 кг, АД – 120/80 мм рт.ст. пульс – 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения морфия.

На ЭКГ: левограмма, отрицательный Т_III. АЛТ, АСТ повторно – 0,4 ммоль/л/ч.

Вопросы к задаче:

1. Укажите основной диагноз до ухудшения состояния.

2. Как оцениваете ухудшение состояния в данное время? Обоснуйте.

3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Какие препараты следовало назначить на догоспитальном этапе?

5. Тактика лечения на госпитальном этапе?

Ответы на вопросы задачи № 4

1. Основной диагноз до ухудшения состояния: ИБС, стабильная стенокардия напряжения.

2. Ухудшение состояния расценивается как острый коронарный синдром (ОКС): увеличилась продолжительность боли, недостаточный эффект нитроглицерина, появились боли в состоянии покоя, боли купируются наркотиком.

3. Для исключения инфаркта миокарда обязательно исследование тропонина, КФК МВ, повторно ЭКГ, клинический анализ крови, термометрия.

4. На догоспитальном этапе следовало назначить аспирин в дозе 0,25 однократно, разжевать; гепарин в/в болюсом 5 000 ЕД (при отсутствии противопоказаний).

5. На госпитальном этапе: постельный режим, -адреноблокатор, гепарин в/в капельно под контролем АЧТВ (или низкомолекулярный гепарин п/к), нитраты, аспирин (±клопидогрель).

Задача № 5

Больной 52 лет, доставлен в блок интенсивной терапии в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2 часов назад у больного возник приступ резких загрудинных болей без эффекта от приёма нитроглицерина.

Объективно: состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс – 100 в минуту. АД – 60/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы к задаче:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Укажите критерии осложнения.

3. Какие исследования необходимы срочно?

4. Что ожидается на ЭКГ?

5. Какая неотложная терапия необходима?

Ответы на вопросы задачи № 5

1. У больного инфаркт миокарда, кардиогенный шок.

2. Критерии шока: гипотензия, периферические признаки шока и бессознательное состояние.

3. Обязательные исследования: ЭКГ, миоглобин, тропонин, КФК МВ, АСТ, гемостазиограмма, креатинин, кислотно-щелочное состояние, центральное венозное давление, электролиты и газы крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ.

4. На ЭКГ ожидается подъём сегмента ST, возможно появление патологического зубца Q, в реципрокных отведениях – депрессия сегмента ST.

5. Неотложная терапия: допамин, добутамин, тромболитик (при отсутствии противопоказаний), оксигенотерапия, при низком ЦВД – внутривенное введение жидкостей для замещения обьёма циркулирующей крови (физраствор, плазмозаменители, глюкоза) под контролем давления заклинивания лёгочной артерии или ЦВД.