Ответы на вопросы задачи № 7

1. 2 недели назад у больного появилась впервые возникшая стенокардия напряжения.

2. Ночью у больного развился острый инфаркт миокарда. Обоснование: ангинозный статус на фоне впервые возникшей стенокардии, признаки диссинергии миокарда (атопическая пульсация), снижение АД на фоне ангинозного статуса.

3. У больного клиника кардиогенного шока: гипотензия, признаки нарушения периферического кровообращения (холодные, влажные, бледно-цианотичные конечности).

4. Диагноз. ИБС: Инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком.

5. Больной должен быть госпитализирован в блок интенсивной терапии. При продолжающемся болевом синдроме продолжить обезболивание морфином в/в дробно, малыми дозами (по 2 – 4 мг на физрастворе), при отсутствии противопоказаний – аспирин, гепарин. После стабилизации АД допамином необходимо назначить -адреноблокаторы, нитраты, на 2-3 сутки – ИАПФ, затем - статины .

Задача № 8

Больной 62 лет вызвал врача СМП по поводу выраженной одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад. В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день. АД ранее не повышалось.

Объективно: цианоз губ. В легких в задненижних отделах незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД – 28 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД – 95/65 мм рт. ст. ЧСС - 160 в минуту. Пульс – 124 в минуту, аритмичный. Дефицит – 36 в минуту. Печень у края реберной дуги.

Вопросы к задаче:

1. Какие основные синдромы можно выделить у больного? Объясните.

2. Какое нарушение ритма предполагаете? Что ожидаете на ЭКГ?

3. Поставьте предварительный диагноз. Есть ли необходимость исключения инфаркта миокарда (ИМ) у данного больного? Какая форма ИМ может обсуждаться?

4. В терапевтическом отделении больному назначены: дигоксин, изоптин, поляризующая смесь. На следующий день ЧСС около 80 в минуту. Нарушение ритма остается. АД - 120/75 мм рт. ст. Оцените проведенную терапию и дайте Ваши предложения, - какое антиаритмическое средство показано больному?

5. Перечислите показания к проведению экстренной кардиоверсии у больного?

Ответы на вопросы задачи № 8

1. У больного имеется: синдром нарушения сердечного ритма (частые, аритмичные тоны, дефицит пульса), синдром сердечной недостаточности (одышка в покое - 28 в минуту, цианоз губ, незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах легких) и снижение АД до 95/65 мм рт. ст.

2. Вероятнее всего у больного развился пароксизм мерцательной аритмии. Об этом свидетельствует внезапное появление одышки на фоне выраженной тахиаритмии (160 в минуту) с дефицитом пульса (36 в минуту) и низкого артериального давления. На ЭКГ ожидаем: отсутствие зубцов "Р", перед комплексами QRS вместо Р - волны "f", различной величины и формы в одном и том же отведении, с частотой более 400-800 в 1 минуту, которые лучше выявляются в отведениях V₁ и V₂; интервалы "R-R" имеют различную продолжительность.

3. Предварительный диагноз: ИБС. Пароксизм мерцательной аритмии. Не исключается развитие инфаркта миокарда, астмоидно-аритмической формы. Об атипичном инфаркте миокарда следует думать вследствие внезапно возникшей одышки у человека пожилого возраста с клиникой застоя в малом круге и пароксизмом фибрилляции предсердий.

4. Назначенные больному антиаритмические (изоптин, препараты калия) средства и дигоксин дали положительный эффект - произошло урежение сердечного ритма до 80 сокращений в минуту и восстановилось АД до 120/75, то есть улучшилась гемодинамика. Однако нарушение ритма осталось. Поэтому больному следует ввести кордарон (средство выбора при мерцании предсердий) болюсом в дозе 5 мг/кг веса больного с последующей в/венной инфузией до 600 - 1200 мг суточной дозы. При отсутствии эффекта - кардиоверсия (электрическая дефибрилляция).

5. Показанием к кардиоверсии у больного могло быть нарушение гемодинамики (снижение АД, быстро прогрессирующая сердечная недостаточность).