22.Повреждения почек

Различают ушибы и разрывы почки. Клинически значимое повреждение почки наблюдается только при ее разрывах, от микроскопических надрывов паренхимы и форниксов до размозжения органа.

Классиф: а - наружный разрыв паренхимы почки с образованием субкапсулярной гематомы;

б - наружный разрыв паренхимы и капсулы почки с образованием паранефральной гематомы;

в - внутренний разрыв паренхимы и форниксов, открывающийся в полостную систему почки (гематурия); г - проникающий разрыв капсулы, паренхимы и полостной системы почки с образованием паранефральной урогематомы (гематурия); д - размозжение почки: множественные проникающие разрывы капсулы, паренхимы и полостной системы почки с образование паранефральной урогематомы (гематурия);

Клиника:. боли в поясничной области и/или в животе, усиливающиеся при глубоком дыхании, вздутие живота, тошноту, рвоту, общую слабость. Тотальная гематурия наблюдается при тяжелых повреждениях почек. Разрыв богатого сосудами паренхиматозного органа, каким является почка, сопровождается признаками внутреннего кровотечения: быстр. анемизации тяж. сост –проявл. бледностью кожных покровов, холодным потом, тахикардией, снижением артериального давления, нарастанием забрюшинной урогематомы. При объективном исследовании на коже живота и поясничной области могут определяться ссадины, кровоизлияния, отечность тканей, а также выбухание в данной области, обусловленное урогематомой больших размеров. При пальпации живота определяются болезненность и защитное напряжение мышц на стороне поражения, а при больших урогематомах - округлое образование в подреберье и поясничной области.

Отдаленными осложнениями закрытых повреждений почек являются организовавшаяся, сдавливающая почку гематома, камнеобразование, гидронефроз, артериальная гипертензия и др.

Диагностика. на вид и характер травмы, ее объективные местные и общие проявления. сумм.фукнция почек: определение остаточного азота, мочевины и креатинина сыворотки крови.

УЗИ- выявить субкапсулярные и паранефральные урогематомы, определить размеры, деформацию контуров почки, дефекты паренхимы, деформацию чашечно-лоханочной системы, степень ее эктазии, обнаружить сгустки крови.

Экскреторная урография позволяет обнаружить деформацию и сдавливание чашечек и лоханки, затеки контраста на стороне поражения, оценить функцию поврежденной и контрлатеральной почек..

Наиболее информативными методами диагностики повреждений почек являются КТ и МРТ. При введении в вену рентгеноконтрастных веществ, как правило, исключается необходимость

использования других лучевых методов. КТ позволяет визуализировать повреждения паренхимы и сосудов почки, сегментов органа, лишенных кровоснабжения, и обнаружить даже небольшие мочевые затеки, содержащие рентгеноконтрастное вещество (экстравазаты), а также травму других паренхиматозных органов. С помощью КТ и МРТ можно выявить повреждения почки в результате эндоурологических вмешательств.

Ангиография почек позволяет помимо диагностики повреждения сосудов и паренхимы почки выполнить лечебную процедуру - селективную эмболизацию кровоточащего сосуда.

Лечение.. Консервативная терапия показана при небольших разрывах органа с субкапсулярной или паранефральной гематомой объемом до 300 мл и умеренной гематурией- строгий постельный режим, холод на поясничную область, гемостатические, антибактериальные и улучшающие микроциркуляцию в почке препараты.

Экстренное оперативное вмешательство показано: при массивной и продолж. потере крови, больших и множественных разрывах паренхимы с образованием гематом (урогематом) объемом более 300 мл; сочетанном повреждении почки и других внутренних органов, требующих неотложной ревизии; инфицировании околопочечной гематомы с образованием паранефрального абсцесса.

Плановые операции выполняют по поводу отдаленных осложнений закрытых повреждений почки.

Хирургические вмешательства при травме почки подразделяют на малоинвазивные и открытые.

К малоинвазивным относятся чрескожная пункция и дренирование гематомы или посттравматического паранефрального абсцесса; лапароскопическое (люмбоскопическое) ушивание разрыва почки или нефрэктомия, эвакуация и дренирование гематомы; артериография и селективная эмболизация кровоточащего сосуда почки.

Открытые оперативные вмешательства включают ушивание разрыва почечной паренхимы с нефростомией или без нее, резекцию почки и нефрэктомию.

ВАРИКОЦЕЛЕ - расширение вен семенного канатика: внутренней семенной (яичковой) вены и лозавидного сплетения.

Этиология и патогенез. Выделяют первичное (идиопатическое) и вторичное (симптоматическое) варикоцеле – сдавливающие заболевания – с двух сторон. Чаще всего причинами его образования являются онкологические заболевания почек, забрюшинного пространства, метастатические поражения лимфоузлов, артериовенозные фистулы, венозный тромбоз и др.

Варикоцеле развивается в результате нарушения оттока крови по семенным венам. Замедление кровотока в них и возникающий при этом венозный рефлюкс приводят к расширению яичковой вены и вен гроздевидного сплетения. Основными причинами нарушения оттока в системе ренотестикулярных вен являются:

1) различия в их анатомическом строении: левая яичковая вена длиннее правой и впадает в соответствующую почечную вену под прямым углом; правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену, и угол ее впадения острый; 2) врожденная слабость яичковой вены и ее клапанов;

3) гипертензия в почечной вене, вызванная ее аномалией, стенозом или ущемлением левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией, в так называемом аортомезентериальном пинцете.

Классификация. Большинство предложенных классификаций основаны на степени выраженности варикоцеле и гипотрофии яичка. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация варикоцеле, предложенная в 1977 году Ю. Ф. Исаковым:

- первая степень - расширенные вены не видны и пальпируются при пробе Вальсальвы;

- вторая степень - расширенные вены визуализируются и хорошо пальпируются, яичко при пальпации без изменений;

- третья степень - расширенные вены хорошо просматриваются и пальпируются. Яичко уменьшено и имеет мягкую (тестовидную) консистенцию.

Симптоматика и клиническое течение. Большинство пациентов с варикоцеле жалоб не предъявляют, и заболевание выявляется в процессе медицинского осмотра. В ряде случаев отмечаются болевые ощущения в соответствующей половине мошонки и паховой области. Боли, как правило, непостоянные, носят тупой ноющий характер и усиливаются при физической нагрузке или повышении температуры окр. ср. Они ослабевают или полностью исчезают в покое или в положении лежа.

Диагностика. Осмотр стоя и лежа. В начальной стадии -с помощью проб Вальсальвы и Иванисевича. В первом случае определяют расширение вен семенного канатика в ортостазе при натуживании больного.

Выраженное варикозное расширение вен семенного канатика определяется визуально и пальпаторно. Вены выглядят как клубок червеобразно извитых, переплетающихся, продольных, мягкоэластических тяжей, окружающих яичко. При варикоцеле третьей степени яичко на стороне поражения уменьшено в размерах, имеет дряблую консистенцию.

В отличие от идиопатического, симптоматическое варикоцеле, как правило, встречается у лиц среднего и пожилого возраста, с одинаковой частотой наблюдается как слева, так и справа. В таких случаях следует искать вызвавшее его заболевание, и прежде всего неопластический процесс.

Общеклинические анализы в редких случаях обнаруживают протеинурию и микрогематурию. УЗИ с цветным доплеровским картированием выявляет ретроградный кровоток и степень расширения вен семенного канатика, позволяет оценить размеры и эхоструктуру яичка. Почечная венография и венотестикулография дают представление об особенностях строения почечной и яичковой вен, позволяют уточнить характер гемодинамики и обнаружить аортомезентериальный пинцет. Диагностика симптоматического варикоцеле включает сонографию, КТ и МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиографию, позволяющие установить его причину.

Дифференциальная диагностика основывается на данных общеклинического обследования, лабораторных и лучевых методов диагностики. Ее проводят с воспалительными заболеваниями органов мошонки (эпидидимит, орхит, фуникулит), опухолями яичка и его придатка, сперматоцеле и гидроцеле.

Лечение. Выжидательная тактика и динамическое наблюдение допустимы при первой степени заболевания. Варикоцеле второй и третьей степени и болевой синдром служат показаниями к оперативному лечению. Насчитывается более 100 различных способов оперативного лечения варикоцеле. Большинство из них ввиду малой эффективности в настоящее время не применяется. Существующие методы направлены на прекращение кровотока по яичковой вене. Это достигается путем ее перевязки и пересечения или эмболизации.

Наибольшее распространение получила операция Иванисевича. Она выполняется косым паховым разрезом. Забрюшинно идентифицируют внутреннюю семенную вену, аккуратно отделяют ее от рядом идущих артериальных, лимфатических и нервных стволов, перевязывают и пересекают. Данную операцию все чаще выполняют лапароскопическим доступом. В последнее время широко используют субингвинальное микрохирургическое (с использованием операционного микроскопа) лигирование. Рентгеноэндоваскулярные методики (склерозирование, эмболизация, эндоваскулярная электрокоагуляция), как правило, применяют при рецидивирующем течении заболевания, рассыпном типе строения яичковой вены с большим числом коллатералей.