2. Противоаритмические средства(блок Na-каналов)

IА Умеренное замедление фазы 0 деполяризации и проведения, удлинение реполяризации, увеличение ЭРП Хинидин (устар) Новокаинамид Желудочковые и наджелудочковые аритмии IB Минимальное замедление фазы 0 деполяризации и проведения, укорочение реполяризации, укорочение ЭРП Лидокаин Дифенин Желудочковые аритмии IC Выраженное замедление фазы 0 и проведения, увеличение ЭРП Пропафенон Желудочковые аритмии (резерв)

Класс IA

Механизм действия

Блокируют в основном активированные (открытые) натриевые каналы и замедляют преимущественно фазу 0 (быстрой деполяризации).

Уменьшение входящих токов натрия

Замедление фазы 4 ------- Уменьшение автоматизма

Увеличение критического уровня деполяризации -------Уменьшение возбудимости

Замедление фазы 0 ------- Замедление проводимости

Уменьшение выходящих токов калия

Замедление реполяризации, увеличение длительности ПД --------- Увеличение ЭРП

Общее свойство – способность блокировать потенциалзависимые натриевые каналы в мембранах волокон проводящей системы, через которые осуществляется вход ионов натрия в период деполяризации.

В результате замедляется скорость развития потенциала действия.Препараты гораздо сильнее замедляют спонтанную деполяризацию и нарастание потенциала действия в очагах с частыми разрядами (эктопических очагах возбуждения) и, подавляя их автоматизм, гасят аритмии.

Обладают холинолитическим действием – снятие вагусного тормозного влияния на СА узел и АВ проводимость и распространению предсердной тахиаритмии на желудочки, что может вызвать аритмогенный эффект.

Показания к применению

-желудочковые тахиаритмии

-наджелудочковые аритмии, пароксизмальная тахикардия,фибрилляция предсердий

Внутривенно (медленно) и внутрь.

Побочные эффекты

-снижение сократимости миокарда (признаки сердечной недостаточности)

-понижение АД

-нарушение зрения

-в больших дозах АВ блокада

Для хинидина при длительном применении

-тромбоцитопения

-гепатит

-нарушение слуха

Для новокаинамида при длительном применении

-судороги

-психоз

Для дизопирамида

-холинолитические эффекты

ХИНИДИН

Противоаритмические свойства хинидина связаны, в основном, с влиянием на проводящую систему сердца.

Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию (фаза 3) Итак, хинидин: - снижает возбудимость, проводимость и автоматизм волокон Пуркинье; - увеличивает эффективный рефрактерный период волокон Пуркинье. Эти эффекты хинидина связаны с влиянием на определенные фазы потенциала действия волокон Пуркинье.

Применение

1.Снижение автоматизма и возбудимости может быть полезно при лечении

тахиаритмии и экстрасистолии. 2.Увеличение эффективного рефрактерного периода может быть полезно при тахиаритмиях, возникающих вследствие циркуляции возбуждения по замкнутым цепям кардиомиоцитов. 3.Снижение проводимости может быть полезно при аритмиях по типу reentry (аритмии по типу повторного входа возбуждения) при образовании однонаправленного блока.

Однонаправленный блок в одной из ветвей волокна Пуркинье.

Повторный (ретроградный) вход возбуждения (reentry) вызывает дополнительный импульс, который может вызвать дополнительное сокращение миокарда, т.е. аритмию.

Хинидин полностью блокирует проведение импульсов в области однонаправленного блока (переводит однонаправленный блок в полный блок) и прекращает reentry.

Влияние хинидина на синоатриальный узел

На клетки cиноатриального узла хинидин оказывает незначительное угнетающее действие. Потенциал действия клетки синоатриального узла Процессы деполяризации (фазы 0 и 4) обусловлены в основном входом Ca²⁺. В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел - ваголитическое действие. Поэтому хинидин может вызывать незначительную тахикардию.

Процессы деполяризации (фазы 0 и 4) обусловлены входом Ca²⁺ и в меньшей степени - Na⁺.

Хинидин блокирует натриевые каналы и снижает атриовентрикулярную проводимость (замедление фазы 0) В то же время, хинидин блокирует тормозное влияние вагуса на атриовентрикулярную проводимость (ваголитическое действие). Угнетающее влияние хинидина на атриовентрикулярную проводимость может быть полезно при суправентрикулярных тахиаритмиях.

Влияние хинидина на силу сокращений сердца и артериальное давление

Ослабляет сокращения миокарда (отрицательное инотропное действие). Расширяет периферические кровеносные сосуды в связи с блокадой ?-адренорецепторов Хинидин снижает артериальное давление: - уменьшение сердечного выброса; - снижение общего периферического сопротивления сосудов.

Применение:

- постоянная и пароксизмальная форма мерцательной аритмии предсердий; - желудочковая и наджелудочковая пароксизмальная тахикардия; - желудочковые и предсердные экстрасистолы.

Побочные эффекты:

- снижение силы сокращений сердца; - снижение артериального давления; - нарушение атриовентрикулярной проводимости; - нарушение слуха, зрения; - диспепсия; - аллергические реакции; - аритмогенное действие.

Назначают внутрь.

Класс 1В

Механизм действия

Блокируют инактивированные (закрытые) натриевые каналы, быстро их освобождают и замедляют преимущественно фазу 4 (медленной деполяризации), укорачивают фазу 2 (плато).

При этом ускоряют реполяризацию и уменьшают длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период (главным образом, в волокнах Пуркинье и в мышце желудочков).

Уменьшение входящих токов натрия

Замедление фазы 4 -------- Уменьшение автоматизма эктопических очагов

Увеличение критического уровня деполяризации--------- Уменьшение возбудимости

Замедление фазы 0------- Замедление проводимости (особенно на фоне тахикардии)

Увеличение выходящих токов калия во время ПД

Ускорение реполяризации, укорочение ПД-----------Увеличение отношения ЭРП/длительность ПД

Высокоэффективны при желудочковых тахиаритмиях

Только парентерально.

Действуют только 1,5-2 часа.

Хорошо переносятся.

Не ухудшают сократимость миокарда и гемодинамику.

Не оказывают отрицательного влияния на проводимость.

Могут ее восстанавливать, устраняя «круговое движение» импульсов в желудочках.

Вводят внутривенно, внутримышечно.

ЛИДОКАИН

-лечение и профилактика желудочковых тахиаритмий, экстрасистолии, .фибрилляция

-при инфаркте миокарда, интоксикации сердечными гликозидами.

ДИФЕНИН

Только при желудочковых аритмиях, вызванных сердечными гликозидами, оперативными вмешательствами на сердце.

МЕКИСЛЕТИН, ТОКАИНИД

Внутрь.

Побочные эффекты

-понижение АД

-судороги

-рвота

-очень редко блоки проведения

Класс 1С

Механизм действия

Прочно связываются с натриевыми каналами, очень медленно их освобождают и тормозят процесс деполяризации на всем протяжении (фазу 0 и 4).

Продолжительность потенциала действия существенно не изменяют.

Уменьшение входящих токов натрия (медленная кинетика взаимодействия!)

Замедление фазы 4---------- Уменьшение автоматизма эктопических очагов

Увеличение критического уровня деполяризации----------- Уменьшение возбудимости

Замедление фазы 0------------ Замедление проводимости

Удлинение ПД -----------------Увеличение отношения ЭРП/длительность ПД

Менее выражено угнетающее влияние на проводимость и сократимость миокарда, чем у препаратов группы 1А.

М-холинолитические эффекты (слабые).

Показания к применению

-желудочковые аритмии

-наджелудочковые аритмии

Для этацизина

Злокачественные желудочковые аритмии, устойчивые к другим противоаритмическим.

Побочные эффекты

-нарушение зрения

-головокружение

-аритмогенное действие

3. .Средства, влияющие на фосфорно-кальциевый обмен. Классификация. Препараты гормонов и их аналогов (гормоны щитовидной и паращитовидной желез, женские половые гормоны). Бифосфонаты. Особенности фармакокинетики. Механизм действия. Применение. Побочные эффекты.

Препараты паратиреоидного гормона, его аналоги и средства, применяемые при гипо- и гиперфункции паращитовидых желез

Препараты паратгоромна и его аналоги

Паратиреоидный гормон (Преотакт)

Терипаратид (Форстео)

Средства, применяемые при гипо- и гиперфункции паращитовидных желез

Дигидротахистерол (Тахистин)

Цинакальцет (Мимпара)

Парикальцитол (Земплар)

Препараты кальцитонина

Кальцитонин (Миакальцик, Вепрена)

Препараты женских половых гормонов

Эстроген-содержащие препараты

Эстрадиол (Прогинова, Климара)

Эстроген-прогестин-содержащие препараты

Эстрадиол+ норгестрел (Цикло-прогинова)

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

Ралоксифен (Эвиста)

Бисфосфонаты

1 поколение

Этидроновая кислота (Ксидифон)

Клодроновая кислота (Бонефос)

2 поколение:

Памидроновая кислота (Аредиа)

Алендроновая кислота (Фосамакс)

3 поколение:

Тилудроновая кислота (Скелид)

Золедроновая кислота (Акласта)

ПРЕПАРАТЫ ПАРАТИРЕОИДНОГО ГОРМОНА..

Паратиреоидин получают из околощитовидных желез крупного рогатого скота.

Паратиреоидин повышает концентрацию кальция в плазме крови, а фосфатов - снижает.

Вводится внутримышечно или подкожно.

•Латентный период эффекта 18 час, длительность 36 часов (инъекции 1 раз в день или через день)

•Необходим контроль уровня кальция и фосфатов

•Возможна толерантность

Показания к применению:

Гипопаратиреоз

(для него характерны судороги отдельных групп мышц, часто генерализованные судороги, вегетативные расстройства - нарушение терморегуляции, нечеткость зрения)

Побочные эффекты

Гиперкальциемия при передозировке,

внезапные переломы, отложение кальция в мягких тканях.

КАЛЬЦИТОНИНЫ

•Уменьшает резорбцию кости (подавление активности остеокластов и увеличение образования и активности остеобластов)

•Уровень (повышенный) кальция в сыворотке снижается (не ниже нормы)

•В начале курса повышает мочевую экскрецию кальция и фосфора

•Понижает интенсивность болевого синдрома при остеопении и остеолизе

Препарат получают из щитовидной железы.

Гормон секретируется при низком содержании кальция во внеклеточной жидкости.

Кальцитрин - из щитовидной железы свиньи.

Кальсинар и миакальцик - синтетические лососевые прпепараты,

миакальцик - спрей для интраназального применения.

Вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно, интраназально.

Показания к применению:

•Остеопороз

•Гиперкальциемия

•Болезнь Педжета (деформирующая остеодистрофия)

Побочные эффекты

Препарат малотоксичен, редко - аллергические реакции, гиперемия лица.

БИОФОСФОНАТЫ

Препараты замедляют растворение кристаллов гидроксиапатита скелетной системы за счет их особых физико-химических свойств. Угнетают активность остеокластов, уменьшают резорбцию костной ткани.

Вводят внутривенно капельно и внутрь.

Химически инертны, мало метаболизируются

Костная ткань захватывает 20-80% препарата

В/в вводить медленно и в разведенном виде

(риск внутрисосудистой агрегации и связывания кальция - острая гипокальциемия)

Т 1/2 в плазме 0,5-2 часа (высокий почечный клиренс). В кости плато концентрации после длительного введения. Т1/2 в кости 3-12 месяцев, до 10 лет

Механизм действия

Угнетают остеокласты

Влияют на остеобласты

-усиливают выработку ингибитора рекрутирования и дифференцировки отсеокластов

•Пирофосфат и бисфосфонаты имеют высокий аффинитет к фосфату кальция и связываются с ним на поверхности кристаллов

•Бисфосфонаты уменьшают образование, задерживают агрегацию и замедляют растворение кристаллов фосфата кальция

Эффекты бифосфонатов

1. Приостанавливают потерю костной массы при различных формах остеопороза

2. Увеличивают плотность массы костной ткани

3. Уменьшают частоту переломов

4. Являются важным дополнением к имеющимся средствам лечения остеопороза

Применение:

1.Остеопороз.

2.Гиперкальциемия. Терапия длительная.

В/в вводить медленно и в разведенном виде

(риск внутрисосудистой агрегации и связывания кальция - острая гипокальциемия)

Побочные эффекты:

Аллергические реакции, нефротоксичность, локальные раздражения слизистой оболочки верних отделов ЖКТ, эрозии пищевода, гастрит.

ЭСТРОГЕНЫ

•Преимущественное использование препаратов природных эстрогенов (эстрадиол, эстриол, конъюгированные эстрогены)

•Сочетание с прогестинами (профилактика гиперплазии эндометрия + собственный анаболический эффект прогестинов).

•Непрерывная гормональная заместительная терапия в течение 5-7 лет

•Контроль эффективности и безопасности терапии (гинекологический осмотр и УЗИ органов малого таза, маммография, клинический и биохимический анализы крови и мочи, коагулография)

Фармокадинамика: Агонист-антагонист эстррогеновых рецепторов( агонист в костной ткани, антагонист рецепторов репрдуктивных тканей__ Антирезобтивный эффект в костной ткани. Показания: Профилактика постменопаузного остеопороза и остеопороза после гистерэктомии