14.5. Гипотензивные средства (антигипертензивные средства)

Гипотензивные¹ средства снижают системное артериальное давление. Применяют их главным образом при артериальной гипертензии.

Уровень артериального давления зависит от многих факторов: работы сердца, тонуса периферических сосудов и их эластичности, объема, электролитного состава и вязкости циркулирующей крови. Все это находится под нейрогуморальным контролем (табл. 14.11).

Таблица 14.11. Эндогенные вещества, оказывающие влияние на сосудистый тонус¹

¹ Приведены нейромедиаторы, нейромодуляторы, гормоны и другие биологически активные вещества.

В регуляции сосудистого тонуса принимают участие симпатическая (адренергическая) иннервация² и большое количество вазоактивных соединений, образующихся в организме (см. табл. 14.11). К числу последних относятся вещества эндотелиального происхождения, а также циркулирующие в крови гормоны и другие

¹ От греч hypo - под, ниже, tonos - напряжение.

² В нейрогенных механизмах поддержания тонуса большинства сосудов основную роль играют адренергические нервы. Лишь отдельные сосудистые области (например, скелетных мышц) имеют двойную иннервацию - адренергическую и холинергическую. Возбуждение последней вызывает расширение соответствующих сосудов. Тонус сосудов регулируется также дофаминергическими и пуринергическими нервами.

биологически активные соединения. Как известно, в эндотелии сосудов образуются как вазодилататоры (например, окись азота, простациклин, простагландин Е₂, натрийуретический пептид С), так и вазоконстрикторы (эндотелины). Кроме того, тонус сосудов в значительной степени зависит от содержания многих циркулирующих в крови вазоактивных соединений как сосудосуживающего, так и сосудорасширяющего действия. Таким образом, на уровне сосудов происходит взаимодействие веществ как локального, так и системного действия.

Повышение тонуса мышц сосудов обычно происходит в результате увеличения внутриклеточного содержания ионов кальция. Это может быть связано с более интенсивным поступлением Са²⁺ через потенциалзависимые каналы или по кальциевым каналам, регулируемым рецепторами. Концентрация Са²⁺ может повышаться и за счет внутриклеточных депо (высвобождение из эндоплазматического ретикулума; например, под влиянием вторичного передатчика инозитолтрифосфата, образующегося при активации многих рецепторов, сопряженных с G-белками). Такими путями вызывают вазоконстрикцию ангиотензин II, эндотелины и др.

Релаксация гладких мышц сосудов соответственно возникает при снижении в клетке концентрации Са²⁺ . Например, это может происходить при блоке кальциевых каналов и уменьшении поступления Са²⁺ извне. Подобный эффект наблюдается либо при использовании прямых блокаторов Са²⁺ -каналов L-типа (например, нифедипина), либо в результате активации К+-каналов (миноксидилом, диазоксидом) и возникающей при этом гиперполяризации. Последняя опосредованно приводит к блоку потенциалзависимых кальциевых каналов.

Релаксацию мышц сосудов можно вызвать и путем повышения биосинтеза в клетках вторичных передатчиков - цАМФ (так действует простациклин) или цГМФ (например, донаторами NO: нитратами, натрия нитропруссидом). Повысить содержание в клетке циклических нуклеотидов можно также путем ингибирования фосфодиэстеразы (милриноном и др.). Этот фермент регулирует инактивацию цАМФ и цГМФ.

Все эти закономерности касаются как артериальных, так и венозных сосудов.

Помимо вазоконстрикторов и вазодилататоров, имеются вещества со смешанным действием. Так, серотонин суживает большинство сосудов (органов брюшной полости, почек, легочных и мозговых сосудов), а некоторые - расширяет (сердца, скелетных мышц). Сосудистый эффект дофамина зависит от дозы. В небольших дозах, стимулируя сосудистые D₁-рецепторы, он расширяет сосуды (особенно почечные, мезентериальные). Однако в больших дозах превалирует стимулирующее влияние дофамина на α-адренорецепторы сосудов (в том числе благодаря образованию из него норадреналина), что приводит к вазоконстрикции и повышению общего периферического сопротивления. Простагландины Е₂ и D₂, являясь активными вазодилататорами, снижают артериальное давление. Вместе с тем в отдельных сосудистых областях они вызывают вазоконстрикцию. Например, простагландин D₂ повышает тонус легочных сосудов.

Действие гипотензивных средств может быть направлено на разные звенья физиологической системы регуляции артериального давления (рис. 14.10). Так, важную роль играют нейротропные вещества, которые уменьшают вазоконстрикторные и кардиостимулирующие адренергические влияния. Они могут действовать как на вазомоторные центры, так и на периферические отделы адренергической (симпатической) иннервации - ганглии, окончания постганглионарных волокон и адренорецепторы, что приводит к расширению кровеносных сосудов и уменьшению работы сердца.

Рис. 14.10. Локализация действия нейротропных и миотропных гипотензивных средств (схема).

Представляет интерес возможность устранения прессорного действия эндогенных веществ (катехоламинов, ангиотензина II) и/или усиления эффекта вазодилататоров (брадикинина и т.п.). Кроме того, сопротивление периферических сосудов удается понизить путем воздействия на их гладкие мышцы (например, с помощью средств, влияющих на ионные каналы, веществ, высвобождающих NO и других спазмолитиков миотропного действия).

Одним из возможных путей снижения артериального давления являются также уменьшение объема циркулирующей крови и изменение ее электролитного состава.

На этих принципах основана предлагаемая классификация гипотензивных веществ, применяемых при лечении артериальной гипертензии.