Глава I. Анамнез. Физическое развитие

Практическая работа № 1. Анамнез

Цель: овладение методикой анамнеза для оценки уровня здоровья, спортивной ориентации и отбора для различных категорий населения.

Ход работы: работа выполняется в парах.

Анамнез состоит из 3 частей: общие сведения, анамнез жизни и спортивный анамнез.

Общие сведения включают паспортные данные о человеке: Ф.И.О., дата и место рождения, национальность как важная причина особенностей быта и питания, а также данные об образовании, социальном и профессиональном статусе, семейном положении. Отдельно уточняются сведения о возможных профессиональных вредностях, которые сказываются на образе жизни и физической активности человека (в спорте - это чрезмерные нагрузки при нерациональном восстановлении).

Анамнез жизни включает данные об особенностях роста и развития человека, начиная с рождения, со слов родителей: болезни матери в период беременности, особенности течения родов, внутриутробные заболевания плода, вес и рост при рождении, особенности питания в период новорожденности (грудное, смешанное, искусственное), до какого возраста, заболевания ребенка в раннем периоде развития, с какого возраста начал сидеть, ходить, говорить; когда появились зубы, когда произошла их замена на постоянные; о половом созревании (сроки появления вторичных половых признаков, ха­рактеристика менструального цикла), что позволяет с определенной долей вероятности судить о биологическом возрасте человека.

Уточняются заболевания и травмы, перенесенные в течение жизни, их последствия. Акцент делается на болезни Боткина (инфекционная желтуха); очагах хронической инфекции (тонзиллит, кариес, ринит, отит и др.), детских инфекционных заболеваниях (скарлатина, ветряная оспа), туберкулезе, венерических болезнях. Уточняется, были ли операции (какие, исход). Освобождался ли от физкультуры в школе, надолго ли, по какому поводу; часто ли пропускал занятия по физкультуре, освобождался ли от экзаменов по состоянию здоровья; служил ли в армии, проходил ли комиссию в военкомате; состоял ли на учете у какого-либо специалиста в поликлинике.

Образ жизни семьи (занятия физической культурой, культ еды, время, отведенное на просмотр телепередач, общение родителей с детьми, с други­ми людьми, режим труда и отдыха в семье).

Кроме того, необходимо выяснить, каковы условия быта, питания, учебы или труда в настоящее время, наличие вредных привычек, соблюдение правил личной гигиены. Наряду с этим, важно уточнить наследственную патологию в семье.

Все указанные сведения помогают опосредованно судить о здоровье индивидуума и важны при определении уровня двигательной нагрузки и ее ориентации.

Спортивный анамнез собирается наиболее подробно. В нем отражаются сведения о занятиях физкультурой и спортом с детских лет до настоящего времени, избранные виды занятий, их длительность, достигнутый результат, участие в соревнованиях, систематичность занятий, быстрота роста спортив­ного мастерства.

Начало активных занятий физкультурой, спортом; соответствовали ли индивидуальным особенностям организма эти занятия или это было случайным; какой избран вид двигательной нагрузки в детстве; каков рост мастер­ства; участие в соревнованиях, как долго занимался этим видом; какой и по­чему избрал потом.

Травмы и заболевания, связанные со спортом, приступил ли после это­го к тренировкам по допуску врача или самопроизвольно. Были ли перетренированность, переутомление, перенапряжение. Когда, сколько раз, полнота восстановления.

В настоящее время каков вид спортивных занятий, сколько тренировок в день, в неделю, когда и сколько в неделю дней отдыха; самочувствие после и перед тренировками, каковы результаты, доволен ли ими; занимается ли утренней гигиенической гимнастикой, закаливанием. Правильно ли избрано спортивное направление; какова квалификация в спорте. Какие средства восстановления применяются. Про­бовали ли применять допинги.

Эти сведения позволяют оценить правильность спортивной ориента­ции и отбора, соответствие нагрузки индивидуальным и возрастным особен­ностям человека. Кроме того, можно установить ограничения в режиме дви­гательной активности в настоящее время, исключить или рекомендовать оп­ределенные виды мышечной нагрузки.

Заключение по анамнезу делается из анализа всех его составных час­тей и отражает общий уровень здоровья и тренированности человека.

Данная схема анамнеза применяется при всех видах спортивно-медицинского тестирования различных групп населения.

Практическая работа №2. Соматоскопия

Цель: овладение методикой соматоскопического исследования и ана­лиза полученных данных для оценки особенностей физического развития.

Ход работы: исследование провести друг на друге попарно, заполнить карту-задание, сделать вывод, дать рекомендации.

Соматоскопия или внешний осмотр тела человека - оценка описательных признаков физического разви­тия: по осанке, состоянию опорно-двигательного аппарата, типу телосложения.

Обследование желательно проводить утром, натощак или после легкого завтрака, в светлом и теплом помещении (температура воздуха 18-20 градусов). Обследуемый должен раздеться до трусов или плавок.

Проводящий обследование находится между источником света и исследуемым, который стоит в свободной позе на расстоянии 2-3 шага от него. Поворачивая обследуемого, проводят осмотр спереди, сзади и в профиль. Начинают с оценки осанки, далее оцениваются форма грудной клетки, живота, ног, развитие мускулатуры, состояние кожи, степень жироотложения, состояния опорно-двигательного аппарат.

Осанка. Это – привычная поза человека, манера держаться в положении стоя и сидя. Обычно она оценивается в положении стоя. Обследуемый должен стоять, не напрягая мышц. При правильной осанке голова и туловище находятся на одной вертикальной линии, плечи развернуты, слегка опущены и находятся на одном уровне, лопатки прижаты, физиологические кривизны позвоночника выражены нормально, грудь слегка выпуклая, живот втянут, ноги выпрямлены в коленных и тазобедренных суставах. При исследовании осанки последовательно определяют положение головы, плечевого пояса, выраженность физиологических кривизн позвоночника, пропорциональность треугольников талии.

При определении положения головы отмечают, находится ли она на одной вертикали с туловищем или подана вперед, наклонена вправо или влево. Для этого обследуемого осматривают сначала в профиль, затем в анфас.

Определяя положение плечевого пояса, оценивают в положении анфас, на одном ли уровне находятся плечи, одинакова ли ширина правого и левого плеча. Затем, повернув обследуемого спиной к себе, определяют, нет ли у него крыловидности лопаток (когда углы и внутренние края лопаток отстают от спины настолько, что под них можно просунуть кончики пальцев). Крыловидные лопатки чаще всего у лиц со слабой мускулатурой спины. Потом проверяют, развернуты плечи или поданы вперед, нет ли ассиметрии плеч (одно плечо подано вперед больше, чем другое). У спортсменов разных специализаций (метателей, гребцов-каноистов, боксеров и др.) встречаются различные ассиметрии плеч. Сочетание резко поданных вперед плеч с сильно развитой мускулатурой спины создает впечатление ложной сутуловатости (в отличие от истинной, когда сутуловатость связана с изменением кривизны позвоночника).

При оценке выраженности физиологических кривизн позвоночника определяют его изгибы. В норме он имеет четыре изгиба: шейный и поясничный лордозы (выпуклость вперед), грудной и крестцово-копчиковый кифозы (выпуклость назад). Для того чтобы определить физиологические изгибы позвоночника, достаточно внимательно осмотреть обследуемого сбоку (вполоборота). Если линия спины у него волнистая, значит позвоночник имеет правильные изгибы. Глубина их в норме не должна превышать 3-4 см.

В основе различных изменений осанки лежит нарушение правильного соотношения и выраженности физиологических изгибов позвоночника, что характеризуется образованием плоской, круглой, кругловогнутой, плосковогнутой спины.

Плоская спина отличается сглаженностью всех физиологических изгибов позвоночника (из-за чего страдает его функция амортизатора), уменьшением угла наклона таза, уплощением грудной клетки. При плоской спине часто отмечаются боковые искривления позвоночника – сколиозы.

Круглая спина (сутуловатость) представляет собой более выраженную форму грудного кифоза. Она может быть тотально круглой, если грудной кифоз сильно выражен, и захватывать часть поясничного отдела позвоночника.

При кругловогнутой спине одновременно увеличены грудной кифоз и поясничный лордоз.

При плосковогнутой увеличен только поясничный лордоз.

Исследование позвоночного столба заканчивают определением боковых искривлений – сколиозов. Различают простые сколиозы, при которых имеется одна дуга искривления, и сложные, с противоискривлениями. К ним относятся S-образные и тройные сколиозы с тремя дугами искривления.

В зависимости от того, в каком отделе позвоночного столба определяется сколиоз и куда обращена выпуклая часть дуги искривления, различают: правосторонний грудной сколиоз, левосторонний поясничный сколиоз и т.д.

Различают три степени сколиозов. Первая степень – функциональная форма: если обследуемому предложить напрячь мышцы спины в положении «руки за голову», сколиоз исчезает. Вторая степень – промежуточная форма: при активном напряжении мышц спины не удается выпрямить позвоночный столб (это можно сделать только при вытяжении его весом тела, при висах). Третья степень сколиоза – фиксированная форма, характеризующаяся выраженной стойкой деформацией позвоночного столба и грудной клетки с резко выраженной его торзией (скручиванием) и появлением так называемого реберного горба: со стороны выпуклости дуги сколиоза ребра западают, а с другой стороны приподняты.

Асимметрия плеч и боковые искривления позвоночника ведут к нарушению пропорциональности треугольников талии. Треугольники талии – это пространство, находящееся между локтевым суставом свободно свисающей руки и талией. Если величина треугольников талии неодинакова справа и слева, это свидетельствует о сколиозе или асимметрии плеч.

Форма грудной клетки. В норме грудная клетка может быть по форме плоской, цилиндрической и конической. При плоской, или уплощенной, грудной клетке переднезадний диаметр уменьшен, ребра опущены вниз, эпигастральный угол – острый. Цилиндрическая грудная клетка имеет форму цилиндра, ребра расположены горизонтально, эпигастральный угол равен 90 градусов. Для конической грудной клетки характерна форма усеченного конуса, горизонтальное расположение ребер, тупой эпигастральный угол (больше 90 градусов).

В результате заболеваний могут образоваться патологические формы грудной клетки: рахитическая (асимметричная или куриная), эмфизематозная (бочкообразная), воронкообразная и др.

Форма живота. Она зависит от состояния мышц брюшной стенки и развития жирового слоя. При нормальной форме брюшная стенка выпячивается незначительно и ясно виден рельеф мускулатуры. Слабое развитие мышц брюшной стенки может привести к образованию отвислого живота. У лиц с хорошо развитой мускулатурой при слабом жироотложении живот несколько втянут.

Форма ног. Различают нормальную, Х-образную и О-образную формы ног. Ноги считаются прямыми, или нормальной формы, если при стойке «смирно», но без особого напряжения мышц наблюдается смыкание бедер, коленей, голеней и пяток при небольшом просвете, имеющемся ниже коленей или над внутренними лодыжками. В случае О-образной формы колени при сомкнутых пятках не сходятся. При Х-образной форме колени сходятся, а пятки нет. Степень Х - и О-образия определяется с помощью специального треугольника, который просовывается между внутренними лодыжками или коленями.

Форма стопы. Различают нормальную, уплощенную и плоскую стопы.

Существуют различные методы определения плоскостопия: визуальный; измерительный (педометрический) или плантографический; рентгенографический.

При визуальном методе пациент встает босыми ногами на твердую опору, стопы параллельно на расстоянии 10-15 см друг от друга.

Определяется положение пяточной кости по отношению к голени (вид сзади). При нормальной стопе оси голени и пятки совпадают, а при уплощенной образуют угол, открытый кнаружи (вальгусная установка пятки). Кроме того, внутренний продольный свод при нормальной стопе хорошо просматривается от пальцев до пятки. Если есть плоскостопие, то свод прижат к опоре. При поперечном плоско­стопии пальцы веерообразно расходятся.

Осмотр подошвы позволяет увидеть опорную часть стопы. При нормальной стопе она составляет 1/3, при уплощенной 1/2 часть поперечника, если больше, то это плоскостопие. Наличие омозолелостей в области головок плюсневых костей говорит о неполноценности поперечного свода.

Можно для диагностики плоскостопия проводить функциональные пробы. Одна из них: пациент несколько раз поднимается на носки. При хорошем состоянии мышечно-связочного аппарата стопы (его ослабление - наиболее частая причина плоскостопия) отмечается супинация пятки и углубление наружного и внутреннего сводов. При слабом мышечно-связочном аппарате своды не углубляются и пятка не супинирует.

Можно также произвести осмотр обуви, стоптанная обувь говорит о неправильном положении стопы.

Педометрический метод Фридланда: измеряется длина стопы от кон­ца пятки до конца более длинного пальца. Измеряется высота свода: от пола до верхнего края ладьевидной кости. Рассчитывается индекс по отношению высоты свода к длине стопы и умножению на 100. Нормальное значение индекса равно 19,1 - 31,0.

Плантографический способ дает возможность оценить состояние сто­пы в динамике, суть которого - анализ отпечатков стопы.

Наиболее информативным является анализ отпечатков стопы по Чижину. Отпечаток получают путем взаимодействия 10 % раствора полуторахлористого железа (смочить ткань, наступить ногой) с 10 % раствором танина в спирте (пропитка бумаги). На полученном отпечатке проводят линии:

1. касательную - к наиболее выступающим точкам внутренней линии стопы;

2. соединить середину второго пальца с серединой пятки, через ее середину проводят перпендикуляр до пересечения с касательной;

3. линию, делящую стопу пополам.

Вычисляют отношение опорной части (по перпендикуляру) к его остальному отрезку до касательной. Это отношение для нормальной стопы составляет от 0 до 1, от 1до 2 - уплощенная стопа, свыше 2 - плоская стопа.

Развитие мускулатуры. Степень развития мускулатуры оценивается как хорошая, удовлетворительная, слабая. Определяются равномерность ее развития и выраженность рельефа мышц.

Кожа. При осмотре кожи обращают внимание на влажность, окраску, имеются ли сыпь, повреждения, омозолелости, опрелости, определяют тургор кожи.

Жироотложение. Различают нормальную, пониженную и повышенную упитанность. Измерение жировой складки производится на спине исследуемого под углом лопатки и на животе, на уровне пупка справа и слева. Большим и указательным пальцами берется в складку участок кожи и подкожной клетчаткой в 5 см. При пониженной упитанности пальцы исследователя легко прощупывают друг друга, костный и мышечный рельефы отчетливо просматриваются. Если упитанность нормальная, то кожная складка берется свободно, но концы пальцев прощупывают друг друга хуже, костный и мышечный рельефы слегка сглажены. При повышенной упитанности кожная складка берется с трудом, костный и мышечный рельефы сглажены.

Опорно-двигательный аппарат. Во время осмотра обнаруживаются отклонения от нормы в строении тела и его сегментов. Осмотр должен носить характер сравнения симметричных участков тела с учетом возрастных особенностей пациента. При этом производят сначала общий осмотр, затем исследуют область повреждения или деформации, затем осмотр остальных сегментов тела.

При осмотре определяются положение тела и его поза. Различают три основных положения: активное, пассивное и вынужденное. Можно отметить, что пассивное положение встречается относительно редко. В травматологической практике пассивное положение конечности определяется, например, при переломах шейки бедра, когда поврежденная конечность пассивно ротирована кнаружи; при параличе малоберцового нерва — пассивное положение стопы. Вынужденное положение может касаться всего тела или какого-либо отдельного сегмента. Оно может быть вызвано, например, болевым синдромом, нарушением мышечного равновесия вследствие ампутации и т.д.

Данные осмотра дополняются и конкретизируются при пальпации, надавливании и перкуссии. Таким образом, выявляется местная болезненность, определяется состояние кожных покровов, грубые расстройства чувствительности, мышечный тонус и т.д.

На основании соматоскопии определяют тип телосложения.

В настоящее время чаще всего применяется схема конституциональных типов М.В. Черноруцкого. При этом выделяются следующие три типа:

1) нормостенический тип, характеризующийся пропорциональными размерами тела и гармоничным развитием костно-мышечной системы;

2) астенический тип, который отличается стройным телом, слабым развитием мышечной системы, преобладанием (по сравнению с нормостеническим) продольных размеров тела и размеров грудной клетки над размерами живота; длины конечностей – над длиной туловища;

3) гиперстенический тип, отличающийся от нормостенического хорошей упитанностью, длинным туловищем и короткими конечностями, относительным преобладанием поперечных размеров тела, размеров живота над размерами грудной клетки.

В.Г. Штефко и А.Д. Островский предложили четыре наиболее часто встречающихся конституциональных типа – астеноидный, торакальный (грудной) мышечный и дегестивный.

1. астеноидный тип – тонкий скелет, длинные нижние конечности, узкая грудная клетка, острый эпигастральный угол, слаборазвитая мускулатура;

2. торакальный тип – развитая, длинная грудная клетка, небольшой живот, достаточно развитая мускулатура, эпигастральный угол ближе к прямому;

3. мышечный тип - лицо округлое или квадратное, хорошо развитое туловище, эпигастральный угол равен 90°, широкие плечи;

4. дигестивный тип – крупная голова, короткая шея, широкая и короткая грудная клетка, хорошо развитый живот, выраженные жироотложения, тупой эпигастральный угол.