Алкогольный кетоацидоз

Развитие алкогольного кетоацидоза, по всей вероятности, обусловлено несколькими при­чинами. Во-первых, такие больные получают с пищей недостаточно питательных веществ, т.е. развивается неполное или частичное голодание, которое сопровождается усилением кетогенеза и кетонемией; следствием кетонемии становится метаболический ("голодный") ацидоз. Во-вторых, окисление спирта этилового до ацетальдегида в печени приводит к обра­зованию НАД-Н, способствующего синтезу кетоновых тел. В-третьих, обезвоживание будет снижать экскрецию кетоновых тел с мочой.

ДИАГНОСТИКА

В отличие от вызванного спиртом этиловым лактат-ацидоза (встречается в период не­умеренного пьянства) алкогольный кетоацидоз обычно развивается через 1-3 дня после чрезмерного потребления спиртных напитков. При этом ацидоз может быть резко выражен­ным, а концентрация этанола в крови — ничтожной. Как и в случае диабетического кетоаци­доза, величина анионной разницы" варьирует весьма значительно.

НАД-Н, образованный в результате окисления спирта этилового в печени, способствует превращению ацетоацетата в р-оксимасляную кислоту. Поскольку с помощью нитропрус-сидного теста для обнаружения кетоновых тел в сыворотке крови определяют только при­близительное содержание ацетоуксусной кислоты, концентрация кетоновых тел (точ­нее, ацетоацетата) в сыворотке крови при алкогольном кетоацидозе может быть ничтожной (см. рис. 32-3). В связи с этим для диагностики алкогольного кетоацидоза наибольшую ценность представляют клинические данные. Несмотря на то что при указан­ном состоянии иногда бывает незначительная гипергликемия, отсутствие резкого повыше­ния уровня глюкозы в крови (более 3000 мг/л, или 16,7 ммоль/л) позволяет отличить алко­гольный кетоацидоз от диабетического.

ЛЕЧЕНИЕ

Алкогольный кетоацидоз обычно поддается коррекции в течение 24 ч внутривенным введением солевых растворов и глюкозы (5% раствор, приготовленный на изотоническом растворе натрия хлорида). При этом глюкоза угнетает образование кетоновых тел в печени, а солевые растворы повышают экскрецию кетоновых тел с мочой. Восполнение потери калия нужно только при значительном снижении его содержания в сыворотке крови. Необ­ходимость введения натрия гидрокарбоната обычно отсутствует.

33

Метаболический алкалоз

Метаболический алкалоз является наиболее распространённой формой нарушений КОС j у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии [1,2], вероятно, из-за широкого и часто необоснованного применения диуретинов. В последние годы метаболическому алка- лозу придают значительно большее значение, чем раньше, поскольку это состояние трудно поддаётся коррекции; в частности, в случаях с повышением рН сыворотки крови более 7,55 1 летальность может достигать 40% [3].

Основным моментом в развитии метаболического алкалоза является не значение рН более 7,44, а уровень бикарбоната сыворотки крови, превышающий предполагаемое рС0₂ в артериальной крови (см. главу 31). Сложность проблемы метаболического алкалоза связана не только с различными расстройствами, возникающими на его фоне, но и со способностью алкалоза поддерживать самого себя, несмотря на устранение некоторых причин, его вызвавших. В основном это обусловлено истощением запасов хлоридов, что ограничивает экскрецию бикарбоната почками путём усиления реабсорбции и угнетения его секреции в почечных канальцах. •

ЭТИОЛОГИЯ

Основные причины метаболического алкалоза — потеря желудочного сока и задержка поч- нами бикарбоната. Последнее явление часто сочетается с истощением запасов хлоридов.

ПОТЕРЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА

Концентрация водородных ионов в желудочном соке составляет 50-100 мэкв/л, поэтому только потеря большого его количества может привести к значительному дефициту Н⁺-ионов. Длительное присутствие назогастрального зонда у больного способно вызвать метаболичес­кий алкалоз, что обусловлено несколькими механизмами, в том числе включающими потери электролитов (в частности, натрия, калия, хлоридов), Н⁺-ионов и жидкости. Часто алкалоз поддаётся коррекции устранением дефицита натрия и хлоридов без восполнения потери ионов водорода. Однако существенный недостаток последних требует специфической заме­стительной терапии. Дефицит Н⁺-ионов можно вычислить, вычитая количество анионов хло­ра в желудочном соке из суммы концентраций катионов натрия и калия.

ДИУРЕТИКИ

Мочегонные средства могут вызвать метаболический алкалоз, опосредованный потерей электролитов и жидкости. К электролитам, имеющим важное значение в патогенезе алкало­за, относятся следующие.

Хлориды. Их экскреция почками возрастает с повышением диуреза, поскольку хлориды выводятся с мочой пропорционально выделению натрия. Для сохранения электронейтральности

ионы хлора, не подвергшиеся реабсорбии в почечных канальцах, замещаются анионам» бикарбоната. При этом возросшая реабсорбция бикарбоната поддерживает алкалоз.

Калий теряется с мочой в результате повышенного поступления Na⁺ в дистальньш канальцы, где в клетках имеется натрий-калиевый (обменный) насос. Истощение запасов калия поддерживает алкалоз путём стимулирования секреции значительного количества В ионов водорода в дистальных канальцах. Однако подлинные механизмы данных процессе! до конца не ясны.

Магний также выводится с мочой. Потеря ионов магния способствует потере катионов

калия. Механизм явления остаётся невыясненным. Степень истощения запасов магния во время усиленного диуреза, вызванного мочегонными средствами, трудно оценить, поэтому дефицит магния следует устранить до проведения лечебных мероприятий по возмещении потери калия. (Для получения более полной информации о проблеме обмена магния см, главу 37.) Дефицит названных электролитов будет поддерживать уже возникший метаболический алкалоз, поскольку в таких условиях почкам трудно выделять большое количество

(карбоната для компенсации алкалоза.

УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЁМА ЖИДКОСТИ

Выделяют два пути развития метаболического алкалоза, вызванного уменьшением объё- ).ч внеклеточной жидкости. Во-первых, потеря свободной воды приводит к концентрирова- г ro бикарбоната и повышению его содержания в сыворотке крови. Во-вторых, уменьшение с 'ъёма циркулирующей крови стимулирует высвобождение альдостерона, который усилива-( секрецию ионов калия и водорода в дистальных почечных канальцах, т.е. способствует ) лведению данных катионов с мочой. Роль гиповолемии как фактора, вызывающего разви-<е алкалоза, не определена, так как и в подобных ситуациях происходят потери электроли-1 )в. Следует отметить, что снижение почечного кровотока приводит к развитию ацидоза, а г ' алкалоза.

ВВЕДЕНИЕ ЩЕЛОЧНЫХ РАСТВОРОВ

В норме введение щелочных растворов не вызывает алкалоза, поскольку они быстро ! ыводятся с мочой. Однако при электролитном дисбалансе (например, при дефиците хлори-; ов), препятствующем экскреции бикарбоната почками, применение щелочей может вызвать длительный метаболический алкалоз. Наиболее распространёнными щелочными растворами шляются следующие: раствор Рингера с лактатом, натрия гидрокарбоната, трисамина и др. {роме того, имеются сообщения о развитии выраженного метаболического алкалоза после массивных переливаний крови [4].

КЛАССИФИКАЦИЯ

По уровню хлоридов в моче метаболический алкалоз подразделяют на хлоридзависимый (чувствительный) и хлориднезависимый (устойчивый), как показано на рис. 33-1.

Для разграничения двух типов метаболического алкалоза используют уровень хлоридов ( моче, составляющий 10-15 мэкв/л; концентрация менее 10-15 мэкв/л указывает на слоридзависимый (чувствительный) алкалоз, а более 15 мэкв/л — на хлориднезависимый .устойчивый) алкалоз. Исключение из этого правила представляет хлоридзависимый алка­лоз, вызванный введением мочегонных средств, который сопровождается повышением содер­жания хлоридов в моче (см. рис. 33-1)

Рис. 33-1. Классификация метаболического алкалоза, основанная на содержании хлоридов в моче.

ХЛОРИДЗАВИСИМЫЙ АЛКАЛОЗ

При хлоридзависимом алкалозе наблюдаются потеря ионов хлора и уменьшение объёма жидкости. Подобный тип алкалоза наиболее характерен для неотложных состояний и обыч­но становится следствием потери хлористоводородной кислоты через желудочно-кишечный тракт (рвота или назогастральный зонд) либо интенсивной терапии диуретиками. Мочегон­ные средства, в основном действующие на толстый сегмент восходящей петли Генле (напри­мер, фуросемид и этакриновая кислота), и тиазидные и тиазидоподобные салуретики вызыва­ют алкалоз несколькими способами, включая вымывание из организма хлоридов и калия с мочой и уменьшение объёма жидкости.

ХЛОРИДНЕЗАВИСИМЫЙ АЛКАЛОЗ

При хлориднезависимом алкалозе отмечаются увеличение объёма жидкости и потеря ионов калия; обычно он наблюдается при чрезмерной минералокортикоидной активности. У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, клинические проявления рас­стройств, обусловленных данным видом алкалоза, встречаются редко. В частности, их можно наблюдать после отмены кортикостероидов и при значительной потере ионов магния.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Существует ряд возможных опасных последствий метаболического алкалоза, но их зна­чение до конца не изучено. Алкалоз средней тяжести переносится относительно легко. Тяжё­лая форма алкалоза (содержание НС0₃~ в сыворотке крови более 50 мэкв/л) и выраженное ощелачивание крови (рН сыворотки более 7,6) встречаются редко; в таких случаях могут возникнуть нарушения ритма сердечных сокращений и судороги. В плане возможных ос­ложнений наиболее опасным представляется дыхательный алкалоз, по-видимому, из-за его спо­собности больше изменять внутриклеточный рН по сравнению с метаболическим алкалозом. К наиболее часто встречающимся последствиям метаболического алкалоза можно отне­сти гиповентиляцию, судороги и сердечные аритмии. Последние два осложнения связаны со снижением содержания ионов кальция при метаболическом алкалозе, но вопрос о механиз­мах их развития остаётся открытым. [1] Следует отметить, что лечение некоторых осложне­ний алкалоза представляет собой довольно сложную проблему в отделениях интенсивной терапии. Заслуживают внимания и такие феномены, возникающие при метаболическом алка­лозе, как гиповентиляция и пониженная оксигенация тканей.

ВОЗНИКАЕТ АИ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ АЛКАЛОЗЕ ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ?

Не вызывает сомнений, что при метаболическом ацидозе усиливается вентиляция лёгких, но нельзя с уверенностью утверждать о противоположной реакции дыхательной системы при метаболическом алкалозе. Дыхательный ответ при метаболическом алкалозе может быть самым разнообразным или вообще отсутствовать. В качестве примера можно привести то, что среди многих больных, получавших диуретики (большинство страдали метаболичес­ким алкалозом), только у некоторых наблюдалось снижение лёгочной вентиляции. Предло­жено несколько формул, с помощью которых можно оценить ожидаемое значение рС0₂ при метаболическом алкалозе. Одна из наиболее распространённых [5]:

Ожидаемое значение рС0₂ = 0,7 х НС0₃~ + 20 (± 1,5).

Используя данную формулу для определения предполагаемого уровня рС0₂, можно рас­считать различные величины рС0₂ при метаболическом алкалозе, что и сделано в табл. 33-1.

Как правило, уровень НС0₃~ в крови повышается перед существенной задержкой С0₂, что указывает на недостаточность компенсации метаболического алкалоза дыхательным путём.

Таблица 33-1

Ожидаемые значения рС0₂ в артериальной крови при метаболическом алкалозе [учитывая, что ожидаемая величина рС0₂ = 0,7 х НСО₃~ + 20 (± 1,5)]

Содержание НСОз" в сыворотке крови, мэкв/л	Ожидаемая величина рОДг в артериальной крови, мм рт.ст.
30	42	(40,5-43,5)
35	46	(44,5-47,5)
40	49	(47,5-50,5)
45	52,5	(51,0-54,0)
50	56	(54,5-57,5)

Отсутствие гиповентиляции при метаболическом алкалозе может быть связано с порого­вой активностью периферических (артериальных) хеморецепторов. Артериальные хеморе-цепторы в нормальных условиях находятся в неактивном состоянии и посылают лишь не­значительное число импульсов в дыхательный центр продолговатого мозга. Развитие алка­ша приводит к угнетению изначально низкой активности периферических рецепторов, а при ацидозе происходит их стимуляция, вызывающая гипервентиляцию.

Тем не менее следует помнить, что при резко выраженном метаболическом алкалозе существует определённая опасность возникновения гиповентиляции.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ БАЛАНС КИСЛОРОДА

Неблагоприятные явления, возникающие при алкалозе, легче всего оценить с точки зре­ния оксигенации тканей (см. главу 2). Содержание кислорода в тканях определяется балан­сом между снабжением (доставка 0₂) и потребностью в кислороде (потребление 0₂). Как показано на рис. 33-2, при алкалозе доставка кислорода уменьшается в результате снижения сердечного выброса и сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина влево (эффект Бора).

Помимо этого, при алкалозе возрастает потребность тканей в кислороде (о чём, в частно­сти, можно судить по повышению интенсивности гликолиза) [6]. Таким образом, при алкалозе снижается доставка кислорода тканям и одновременно усиливается его потребление, что может привести к неадекватной оксигенации тканей.

Рис. 33-2. Изменение кислородного баланса тканей при метаболическом алкалозе.

ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ АЛКАЛОЗА

Лечебные мероприятия следует направлять на возмещение потерь электролитов, что даст возможность почкам выделять большое количество бикарбоната. Методы коррекции мета­болического алкалоза могут быть самыми различными.

ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА ХЛОРИДОВ

Большинство случаев метаболического алкалоза, встречающихся в отделениях интен­сивной терапии, хлоридзависимы, поэтому основу коррекции таких алкалозов составляет устранение дефицита хлоридов. Этого можно достичь введением солевых растворов (напри­мер, изотонического раствора натрия хлорида — NaCl), калия хлорида (КС1) или хлорсодер-жащих кислот (например, хлористоводородной кислоты).

Натрия хлорид. Введение изотонического раствора натрия хлорида показано больным с пониженным объёмом внеклеточной жидкости. Количество 0,9% раствора NaCl, которое необходимо ввести, можно определить, рассчитав дефицит хлоридов, как показано в табл. 33-2.

Например, если содержание СГ в сыворотке крови составляет 80 мэкв/л при средней массе тела взрослого человека 70 кг, а требуемая концентрация СГ в сыворотке равна 100 мэкв/л, тогда дефицит СГ будет составлять 378 мэкв (0,27 х 70 х 20). Поскольку 0,9% раствор NaCl содержит 154 мэкв СГ (в пересчёте на 1 л), то дефицит хлоридов можно устранить введением 2,3 л такого раствора.

Калия хлорид. Возместить потери калия можно несколькими способами, что подробно изложено в главе 36. Перед такой коррекцией необходимо устранить дефицит магния (см. главу 37). Следует помнить, что применение КС1 не приводит к полному восполнению недо­статка хлоридов, так как количество вводимых ионов СГ для этой цели явно недостаточно. Тем не менее имеющуюся гипокалиемию следует устранить, поскольку она поддерживает метаболический алкалоз в условиях дефицита хлоридов. Указанное подчёркивает важность внутривенной инфузии калия хлорида в лечении метаболического алкалоза.

Кислота хлористоводородная (соляная кислота — НС1). Кислоту хлористоводо­родную обычно вводят лишь в тяжёлых случаях алкалоза (рН более 7,5), когда восполнение потерь жидкости и ионов калия не даёт эффекта. Можно использовать различные концент­рации НС1, но наиболее часто применяют 0,1 н. НС1 (100 мэкв ионов Н*/л), что обусловлено сходством с концентрацией хлористоводородной кислоты в желудочном соке (от 50 до 150 мэкв Н⁺/л). Количество кислоты хлористоводородной, необходимое для коррекции алкало­за, можно вычислить, оценив дефицит водородных ионов, как показано в табл. 33-3.

В условиях «чистого» метаболического алкалоза содержание НС0₃~ в сыворотке крови менее 35 мэкв/л считают относительно безопасным [1]. Если концентрация НС0₃~ в сы­воротке крови (при массе тела 70 кг) равна 45 мэкв/л, то дефицит Н⁺ составит 350 мэкв (0,5 х 70 х 10). Применяя 0,1 н. НС1 (100 мэкв Н⁺/л), можно ожидать, что введение 3,5 л раствора окажется достаточным для нивелирования алкалоза (естественно, при отсутствии дальнейших потерь электролитов и ионов водорода). Для уменьшения объёма вводимой жидко­сти можно использовать более концентрированные растворы НС1 (например, 0,25 н. НС1) [8]. В частности, введение 1,4 л 0,25 н. HC (250 мэкв Н⁺/л) устранит вычисленный выше дефи­цит ионов водорода. Следует заранее рассчитывать также и скорость внутривенного введе­ния растворов НС1 (как показано в табл. 33-3) либо использовать стандартную скорость инфузии, равную 100-125 мл/ч [8, 9]. Внутривенная инфузия растворов НС1 эффективна и безопасна и применяется в основном для коррекции тяжелых форм метаболического алка- лоза [7-9]. Главным её недостатком является необходимость использования центральных вен для введения растворов, что связано с наличием у последних склерозирующих свойств. Указанные растворы НС1 можно вводить в сочетании с жировыми эмульсиями и в перифери- ческие вены [9], но прежде чем что-либо утверждать об этом способе введения, необходимо более детально его изучить.

Для коррекции метаболического алкалоза раньше использовали и другие хлорсодержа- щие соединения, в частности аммония хлорид и аргинина гидрохлорид. Однако они дают ряд побочных эффектов и не показаны отдельным группам больных. Так, например, аргинина гидрохлорид может вызвать гиперкалиемию у пациентов с почечной недостаточностью. Аммония хлорид не рекомендуется назначать больным с заболеваниями печени (он не пре-j вращается у них в мочевину) из-за его способности повышать уровень аммиака в крови (что 1 весьма опасно ввиду возможного развития печёночной энцефалопатии).

ДРУГИЕ СРЕДСТВА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АЛКАЛОЗА

Диакарб (ацетазоламид) — ингибитор карбоангидразы. Препарат в дозе 250-500 мг подавляет реабсорбцию бикарбоната в проксимальных канальцах. В связи с усилен­ным выделением почками бикарбоната препарат можно использовать для коррекции метабо­лического алкалоза при достаточном объёме внеклеточной жидкости в организме. При при­менении диакарба основная трудность связана с невозможностью устранить потерю хлори­дов. Кроме того, препарат способен вызывать дефицит калия и уменьшение объёма жидко­сти, что отрицательно сказывается на лечебном эффекте при алкалозе.

Блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов. Если у больного установлен назогаст-ральный зонд, отсасывающий кислое содержимое желудка, потерю ионов водорода можно ограничить путём угнетения секреции кислоты хлористоводородной париетальными клетка­ми слизистой оболочки желудка. Для этого используют различные блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов, например ранитидин [1]. Следует помнить, что в первую очередь необходимо измерить рН желудочного содержимого для определения секреторной способности желуд- ка. На наш взгляд, по возможности необходимо избегать применения Н₂-блокаторов, по- скольку они вызывают ряд побочных эффектов. При использовании препаратов этой группы следует постоянно контролировать рН желудочного содержимого и поддерживать его выше 5,0.

ДЛИТЕЛЬНАЯ ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ

Длительная артериовенозная гемофильтрация (АВГФ) может быть весьма полезной в тяжёлых случаях метаболического алкалоза, который сочетается с повышенным объёмом внеклеточной жидкости, в частности при отсутствии у диакарба лечебного эффект. Сама по себе АВГФ не в состоянии понизить уровень НС0₃~ в сыворотке крови, поэтому данный | метод следует сочетать с введением растворов хлорсодержащих соединений.

Таблица 33-2

Ц Коррекция метаболического алкалоза с помощью солевых растворов

1————————————————————————————————————————————————— Ш Дефицит С1 (мэкв) = 0,27 х масса тела (кг) х (100 - имеющееся содержание C )

Я Объём 0,9% раствора NaCl (л) = Дефицит СГ/154* Я'154 — содержание СГ (мэкв) в 1 л 0,9% раствора NaCl.

Таблица 33-3

Коррекция метаболического алкалоза внутривенным введением кислоты хлористоводородной

Дефицит Н⁺ (мэкв) = 0,5 х масса тела (кг) х (имеющееся содержание НСОз~ - желаемое содержание НСОз1

Обьём 0,1 н. HC (л) = дефицит Н⁺/ЮО* 1 Объём 0,25 н. HC (л) = дефицит Н⁺/250*

1 Скорость внутривенной инфузии =0,2 мэкв/(кгч)

1 ———^——.^—^——————^——^——————————————-^^^—————^_—————__

'Содержание Н⁺ (мэкв) в 1 л раствора НС1.