1.4 Препараты, содержащие микродозы гестагенов («мини - пили»).

Учитывая серьезные метаболические нарушения, возникающие при приеме комбинированных ОК первого поколения, содержащих синтетические эстрогены, естественным был поиск ОК со сниженным содержанием эстрогенов или не содержащих их.

Состав высокодозированных комбинированных оральных контрацептивов

Таблица 4

Название препарата	Состав
«Лактинет»	Дезогестрел 75 мкг.
«Чарозетта»	Дезогестрел 75 мкг.
«Экслютон»	Линестренол 500 мкг.
«Микролют»	Левоноргестрел 30 мкг.

Их назначают в непрерывном режиме ежедневно в течение 6-8-12 мес. "Мини-пили" практически не оказывают отрицательного влияния на метаболические процессы поэтому могут быть использованы у женщин с гипертензией, тромболитическими состояниями, заболеваниями печени, в период лактации, при гиперэстрогении.

На большом клиническом и экспериментальном материале установлено, что "мини-пили" оказывают разностороннее влияние. При их применении в дозах, превышающих 1 мг, обычно происходит блокада овуляторного пика ЛГ, при дозах менее 1 мг секреция ЛГ чаще не изменяется.

Итак, "мини-пили" вызывают частичное или полное подавление пика ЛГ и снижение способности желтого тела к продукции прогестерона.

Доказано, что "мини-пили" влияют на эпителий маточных труб, особенно на образование ресничек и микроресничек аппарата Гольджи. Изменения цервикальной слизи незначительные, временные и в течение 24 ч после приема таблетки восстанавливаются. "Мини-пили", оказывая влияние на мембрану сперматозоидов, нарушают их жизнеспособность.

Способность к зачатию восстанавливается в течение 2-6 мес. после отмены препарата, тератогенного влияния не отмечено. На качество и количество материнского молока "мини-пили" влияния не оказывают.

Несмотря на относительное отсутствие влияния "мини-пили" на метаболические процессы и довольно большой контрацептивный эффект, все же они не оправдали надежд. Основная причина отказа женщин от приема "мини-пили" - это частые и нерегулярные кровянистые выделения.

«Мини-пили» назначаются в следующих случаях:

1. контрацепция у кормящих матерей;

2. обеспечение интервала между родами длительностью 2-3 года;

3. контрацепция у женщин пожилого возраста, особенно с сопутствующими заболеваниями и ожирением;

4. наличие противопоказаний к применению эстрогенов.

Побочными эффектами данной группы являются повышение аппетита и увеличение массы тела, сальность кожи, акне.

1.5 Посткоитальная (экстренная) контрацепция.

Посткоитальной контрацепцией пpинято называть те методы, котоpые женщина может использовать для пpедупpеждения беpеменности после совеpшившегося незащищенного полового контакта. Это назначение опpеделенных доз гоpмональных сpедств или посткоитальное введение внутpиматочного контpацептива.

Посткоитальные контрацептивы действуют сразу в нескольких направлениях: сгущают цервикальную слизь, чтобы сперматозоиды не могли свободно двигаться к цели, нарушают функции сперматозоидов (они утрачивают способности к оплодотворению), а также изменяют слизистую оболочку матки, чтобы яйцеклетка (если оплодотворение уже произошло) не могла прикрепиться к ее стенке. Главное действие экстренного контрацептива зависит от его вида и особенно от времени его приема. Это будет либо предотвращение наступления нежелательной беременности, либо остановка ее развития.

Данный вид контрацепции никоим образом не подходит для регулярного применения! На этом акцентируют все врачи и это самое главное, что нужно знать. Только в самых крайних случаях женщина может прибегнуть к подобным средствам. Такое может произойти, если:

1. было совершено изнасилование;

2. используемые контрацептивы не могут считаться надежными (повреждение презерватива, был пропущен прием таблетки);

3. половой акт был незащищенным.

В подобных ситуациях посткоитальные контрацептивы могут быть спасительными для женщины, но регулярное их использование является небезопасным. Поэтому более двух раз в год обращаться к неотложной контрацепции не рекомендуется. А некоторые препараты и вовсе следует обходить стороной, что, впрочем, не безосновательно.

Эскапел - эксклюзивное новое средство для экстренной контрацепции. Рекомендуется для использования в течение 96 часов после незащищенного полового контакта. Чем раньше принята таблетка, тем более эффективно ее действие.

Постинор - гормональный препарат для экстренной контрацепции из "прошлого века". Чем раньше была принята таблетка, тем выраженнее конрацептивный эффект. Постинор содержит очень высокую дозу гормона левоноргестрела, которая весьма ощутимо ударяет по яичникам. Поэтому, после применения препарата менструальный цикл может нарушаться. Этот препарат нельзя использовать чаще 2-х раз в год и рассматривать как одно из возможных противозачаточных средств! В особенности это относится к молодым женщинам не достигшим 18 лет, у которых гормональный баланc еще не установился.

После приема препаратов экстренной контрацепции:

1. следующая менструация может начаться раньше или позже, чем обычно;

2. менструальные выделения могут быть более обильными, в этом случае необходимо обратится к врачу;

3. если через три недели после приема препаратов экстренной контрацепции не началась менструация или появились признаки беременности, то необходимо обратиться к врачу;

4. при появлении боли внизу живота следует немедленно обратиться к врачу-гинекологу;

5. до следующей менструации необходимо использовать барьерные методы (презерватив).

Противопоказаниями к приёму посткоитальной контрацепции являются тромбоэмболии и маточные кровотечения в прошлом, тяжёлые заболевания печени, тяжёлый приступ головной боли (мигрени), возраст старше 35 лет, большой стаж курения.

Возможные побочные эффекты гормональной экстренной контрацепции:

1. тошнота;

2. рвота;

3. головная боль;

4. боли в молочных железах;

5. боли в животе;

6. различные нарушения менструального цикла;

7. тромбозы.

Побочные эффекты экстренной контрацепции обычно уменьшаются или полностью исчезают в течение двух дней.

Из-за возможного повреждающего (тератогенного) действия гормонов на плод, в случае неудачной экстренной контрацепции и возникновения беременности рекомендован медицинский аборт.

Что необходимо знать до начала приема комбинированных противозачаточных препаратов.

При использовании любого лекарства необходимо тщательно взвесить все "за" и "против". Посоветоваться с гинекологом и обратить внимание на следующие моменты:

1. Аллергия. Необходимо сообщить врачу, если когда-либо возникала аллергическая реакция на женские половые гормоны или другие вещества (пища, лекарства, презервативы).

2. Диета. Сообщить врачу, если было соблюдение какой-либо диеты, например с низким содержанием солей или углеводов.

3. Беременность. Противозачаточные таблетки нельзя принимать во время беременности. Даже если имеются предположениена беременность, приём таблеток должен быть прекращён. Комбинированные противозачаточные таблетки можно начинать принимать не ранее чем через 2-3 недели после родоразрешения (Мини-пили)

4. Кормление грудью. Противозачаточные таблетки могут влиять на состав грудного молока и снижать его количество. Выработка грудного молока может прекратиться немного раньше, чем обычно, особенно в тех случаях, когда ребёнок находится на частичном искусственном вскармливании. Поэтому желательно в период кормления грудью отказаться от приёма комбинированных противозачаточных таблеток и использовать другие методы предохранения от беременности.

5. Аборт или выкидыш. Противозачаточные таблетки можно начинать принимать сразу после аборта или выкидыша.

6. Подростки. Противозачаточные таблетки довольно популярны среди девочек-подростков. Ничего опасного в этом нет. И всё же необходимо понимать, что при множестве половых партнёров, помимо нежелательной беременности, существует вполне реальная угроза заболеваний, передающихся половым путём, ставящих под сомнение возможность иметь детей в будущем.

7. Другие лекарства и вещества. Следует учитывать, что многие лекарства, приём которых осуществляется одновременно с приёмом ОК, могут вступить во взаимодействие с ними и привести к непредсказуемым последствиям, из которых нежелательная беременность - не самое худшее.

8. Курение. Говорить о том, что курение вредно, довольно непросто. Многие (а особенно сами курящие) считают, что каждый должен выбирать сам - курить или не курить. Но факты остаются фактами: доказано, что курение на фоне приёма гормональных контрацептивов снижает их эффективность и повышает риск возникновения закупорки артерий, вен, развития ишемической болезни сердца (инфаркта миокарда, стенокардии).

Заболевания и патологические состояния довольно часто несовместимы с приёмом гормональных противозачаточных средств. Поэтому при наличии любого патологического состояния необходимо сообщить об этом врачу, прежде чем начинать принимать противозачаточные таблетки.

1. Высокий уровень холестерина в крови (обычно концентрация холестерина не должна превышать 5,2 миллимоль на литр).

2. Депрессия. Противозачаточные таблетки могут ухудшать депрессивное состояние или, что происходит редко, самостоятельно вызывать депрессию.

3. Заболевания желчного пузыря и печени.

4. Заболевания молочных желез: противозачаточные таблетки обычно улучшают течение таких заболевании, как мастопатия, доброкачественные опухоли и кисты молочных желез, однако необходимо предварительное тщательное обследование.

5. Инсульт в прошлом: приём таблеток может спровоцировать образование тромбов, особенно у курящих женщин

6. Ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, боли в загрудинной области и в области сердца).

7. Мигрень: противозачаточные таблетки могут ухудшить состояние, однако возможно значительное улучшение течения заболевания.

8. Миома матки. Противозачаточные таблетки обычно улучшают течение заболевания, однако иногда могут возникать осложнения.

9. Нарушения менструального цикла (неодинаковая продолжительность, выраженная болезненность менструации) или кровотечения не в срок менструации.

10. Опухолевые заболевания.

11. Повышенная свёртываемость крови

12. Закупорка артерии или вен в прошлом.

13. Повышение артериального давления.

14. Сахарный диабет - противозачаточные таблетки лишь незначительно повышают уровень сахара в крови и обычно не влияют на дозировку тех средств.

15. Судороги и припадки в прошлом.

16. Эндометриоз.

Приём препаратов.

1. Начинать приём противозачаточных таблеток следует с первого дня менструального цикла.

2. Приём таблеток рекомендуется в одно и то же время (с этой точки зрения удобнее принимать таблетки перед сном).

3. Противозачаточные таблетки лучше принимать во время еды для предотвращения тошноты, возникновение которой возможно в течение первых нескольких недель приёма (при длительном использовании тошнота обычно исчезает.)

4. Противозачаточные таблетки принимают в течение 21 дня, после чего делается перерыв на 7 дней (на 2-3-й день перерыва появляется менструация). После семидневного перерыва начинают принимать таблетки из новой упаковки. Именно поэтому чаще всего в упаковке содержится 21 таблетка. Иногда же упаковка содержит не 21, а 28 таблеток. И сделано это исключительно для удобства. "Лишние" 7 таблеток - "пустышки" (для того, чтобы не пропустить день приём первой таблетки из новой упаковки) или витамины и препараты железа.

5. Однофазные препараты наиболее просты в применении. Если в упаковке 21 таблетка - они все одного цвета, если 28 - последние 7 неактивных таблеток другого цвета. Доза гормонов в каждой активной таблетке (вне зависимости от дня менструального цикла) постоянна. Препараты: Мерсилон содержит этинилэстрадиол (эстроген) в дозе 20 мкг; Марвелон, Фемоден, Минулет, Микрогинон содержат этинилэстрадиол в дозе 30 мкг; Демулен 1/35 - 35 мкг; Овидон, Демулен 1/50, Местранол - 50 мкг.

6. Двухфазные препараты. Если в упаковке 21 таблетка, то нужно принимать таблетки одного цвета в течение 7 или 10 дней в зависимости от инструкции (первый этап), а затем - таблетки другого цвета в течение следующих 11 или 14 дней (второй этап). Если в упаковке 28 таблеток, последние 7 неактивных таблеток будут окрашены третьим цветом. Препарат: Антеовин.

7. Трёхфазные препараты. Если в упаковке 21 таблетка, то нужно принимать (по инструкции) таблетки одного цвета в течение 6 или 7 дней (первый этап), таблетки второго цвета в течение следующих 5, 7 или 9 дней в зависимости от инструкции (второй этап) и в последние 5, 7 или 10 дней - таблетки третьего цвета (третий этап). Если в упаковке 28 таблеток, последние 7 неактивных таблеток будут окрашены в четвёртый цвет. Препараты: Три-регол, Тризистон, Триквилар.

8. Хранение таблетки в оригинальной упаковке и приём в том порядке, в котором они расположены (чаще всего таблетки пронумерованы)обязательно. Всё это поможет соблюдать правильный порядок приёма. Эффективность препаратов значительно уменьшается при нарушении правил их приёма.

9. В течение первой недели приёма (по некоторым рекомендациям, первых 3 недель) необходимо дополнительно использовать другие методы предохранения от беременности для гарантии полной надёжности.

10. Если в течение 3 часов после приёма очередной таблетки препарата по каким-либо причинам возникла рвота (то есть таблетка не всосалась полностью и "пропала"), необходим приём ещё одной таблетки. При рвоте в течение нескольких дней рекомендовано применение дополнительных методов контрацепции до очередной менструации.

11. При желании иметь ребёнка следует прекратить приём противозачаточных средств и в течение 3 месяцев применять другой метод контрацепции (лучше всего барьерный).

12. Замену одного противозачаточного средства на другое, с меньшим содержанием гормонов (в том числе и при переходе с мини-пили на комбинированные препараты), осуществляют приёмом нового препарата на следующий день после приёма последней таблетки предыдущего. При замене однофазного препарата на многофазный возможно возникновение более обильной и болезненной менструации.

Лекарственное взаимодействие.

Рифампицин, Изониазид, Ампициллин, Неомицин, Пенициллины, Тетрациклин, Хлорамфеникол, Гризеофульвин, Барбитураты, Карбамазепин, Активированный уголь и слабительные ЛС снижают эффективность и способствуют возникновению кровотечений "прорыва".

Следует учитывать, что после приёма противозачаточные таблетки, менструальный цикл (независимо от того, каким он был до этого) становится 28-дневным. Если приём препарата начат в день начала менструации, то очередная менструация наступит на 23-24-й день.

Прием пропущенных таблеток.

1. Если опоздание в приеме таблетки составило менее 12 часов, контрацептивная защита не снижается. Женщина должна принять таблетку как можно скорее, следующая принимается в обычное время.

2. Если опоздание в приеме таблеток составило более 12 часов, контрацептивная защита может быть снижена. При этом можно руководствоваться следующими двумя основными правилами:

- Прием препарата никогда не должен быть прерван, более чем на 7 дней;

- 7 дней непрерывного приема таблеток требуются для достижения адекватного подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Соответственно следующие советы могут быть даны, если опоздание в приеме таблеток составило более 12 часов (интервал с момента приема последней таблетки больше 36 часов):Первая и вторая неделя приема препарата женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, как только вспомнит (даже, если это означает прием двух таблеток одновременно). Следующую таблетку принимают в обычное время. Дополнительно должен быть использован барьерный метод контрацепции (презерватив) в течение следующих 7 дней. Если половое сношение имело место в течение недели перед пропуском таблетки, необходимо учитывать вероятность наступления беременности. Чем больше таблеток пропущено, и чем ближе этот пропуск к 7-дневному перерыву в приеме препарата, тем выше риск наступления беременности.

Третья неделя приема препарата.

Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, как только вспомнит (даже, если это означает прием двух таблеток одновременно). Следующую таблетку принимают в обычное время. Дополнительно должен быть использован барьерный метод контрацепции (презерватив) в течение следующих 7 дней. Кроме того, прием таблеток из новой упаковки должен быть начат, как только закончится текущая упаковка, т.е. без перерыва. Вероятнее всего, что у женщины не будет кровотечения отмены до конца второй упаковки, но у нее могут наблюдаться мажущие кровянистые выделения или прорывное маточное кровотечение в дни приема препарата из второй упаковки.

Если женщина пропустила прием таблеток, и затем в первый нормальный свободный от приема препарата интервал у нее нет кровотечения отмены, необходимо исключить беременность.

Ситуации, при которых следует прекратить приём препарата и обратиться к врачу:

1. Внезапный приступ сильной головной боли.

2. Боли за грудиной.

3. Внезапно возникшее нарушение зрения.

4. Внезапно возникшая слабость в руке и ноге одной стороны тела.

5. Затруднение дыхания.

6. Желтуха.

7. Повышение артериального давления более 160/100 мм рт.ст.

8. Внезапная сильная боль в ноге.

9. Внезапная выраженная боль в животе.

Осложнения и побочные эффекты.

Следует помнить, что серьёзные побочные эффекты и осложнения при приёме противозачаточных таблеток у здоровых некурящих женщин возникают очень редко. Но в отдельных случаях, в частности, при некоторых сопутствующих заболеваниях, возможно развитие осложнений. Курение сигарет при использовании противозачаточных таблеток значительно повышает риск развития осложнений. Очень редкие, но наиболее серьёзные осложнения вызваны образованием тромбов и закупоркой различных артерий и вен, как поверхностных, так и глубоких. Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных приёмом комбинированных противозачаточных таблеток, значительно ниже при использовании препаратов, содержащих эстрогены в дозе 30-35 мкг и менее. Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску.

Противопоказания.

1. Беременность.

2. Кормление грудью.

3. Тромбоэмболические заболевания (заболевания, сопровождающиеся закупоркой различных артерий и вен), даже в прошлом.

4. Поражение сосудов головного мозга, в том числе и перенесённое.

5. Злокачественные опухоли половых органов или молочных желез, в том числе и излеченные.

6. Тяжёлые нарушения функций печени, цирроз.

7. Частые тяжёлые приступы мигрени, не поддающиеся лечению в течение 72 часов.

8. Активное курение (более 10-12 сигарет в сутки), особенно в возрасте старше 35 лет.

9. Сильное ожирение.