Направление к материалу в вирусологическую лабораторию

Номер пробы _____________

Наименование учреждения осуществившего забор материала______________________

__________________________________________________________________________

Ф.И.О. больного____________________________________________________________

Возраст___________________________________________________________________

Домашний адрес____________________________________________________________

Место работы (учебы)_______________________________________________________

Исследуемый материал______________________________________________________

Дата заболевания___________________________________________________________

Дата и время забора проб _____________________________________________________

Условия хранения материала до его транспортировки______________________________

___________________________________________________________________________

Дата и время доставки материала в вирусологическую лабораторию _________________

____________________________________________________________________________

Диагноз_____________________________________________________________________

Метод исследования__________________________________________________________

Подпись, контактный телефон лица, направившего пробу___________________________

____________________________________________________________________________