Раздел 4. Травматические, инфекционные и сосудистые психические расстройства. Психозы позднего возраста.

Занятие 5. Травматические, инфекционные и сосудистые психические расстройства.

Цель – Изучить этиологию и патогенез травматических и инфекционных и сосудистых психических расстройств и особенности проведения судебно-психиатрической экспертизы.

Общие положения.

В судебно психиатрической практике последствия травматического поражения головного мозга (в виде сформированного психоорганического синдрома) встречаются чаще других психических заболеваний, в основном из за возросшего агрессивного поведения части населения (нередко под влиянием злоупотребления алкоголем), заметного увеличения числа молодых людей, участвующих в военных действиях, занимающихся регулярно боксом, кикбоксингом, каратэ, а также из-за роста преступности в стране. Последствия травматической болезни головного мозга – одна из самых сложных и до конца не решенных проблем медицины, и в частности психиатрии. Ведь симптомы черепно-мозговой травмы представлены при одной и той же мозговой травме различными эмоционально волевыми и интеллектуально амнестическими расстройствами, вызванными необратимыми изменениями в одинаково пораженных травмой и внутричерепными кровоизлияниями участках головного мозга, нарушением циркуляции спинномозговой жидкости. Почти все лица, страдающие посттравматическим поражением головного мозга, испытывают затруднения в адаптации и взаимоотношениях в семье, коллективе, обществе. Необходимо признать, что во многом болезненные нарушения психики зависят от условий существования и жизнедеятельности таких лиц на бытовом и социальном уровнях. В то же время следует помнить, что перенесенные травматические поражения головного мозга не всегда и не у всех протекают с клинически выраженными психическими нарушениями. Эксперты психиатры считают, что только при глубоких нарушениях, носящих стойкий характер, можно говорить о последствиях черепно мозговой травмы с психическими расстройствами. Симптоматология в посттравматическом периоде определяется большим полиморфизмом и состоит из общемозговых и локальных неврологических, а также психических нарушений. Но несмотря на различные виды черепно-мозговых травм, динамика психических расстройств отличается известным единообразием и тенденцией к постепенному их регрессу, что позволило выделить три основных этапа в посттравматическом периоде:  - начальный, следующий непосредственно за травмой и характеризующийся различной степенью утраты сознания (в легких случаях – непродолжительной, в тяжелых – вплоть до комы), оглушенностью;

- острый, сопровождающийся восстановлением сознания и возникновением разнообразных нервно-психических расстройств; в этот период наблюдаются различные формы потери памяти, то есть амнезия (ретроградная, антероградная), выраженная астения с нарушениями сна, вестибулярные и вазовегетативные нарушения (головокружение, тошнота, лабильный пульс, артериальное давление, потливость);

- отдаленные последствия с полной редукцией (обратным развитием) имевшей место нервно-психопатологической симптоматики или формирование резидуальных психоорганических и неврологических синдромов (то есть возможна апраксия и другие расстройства).

Большая часть посттравматических психозов развивается в первые полторы недели острого периода. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах в это время отличаются полиморфизмом и тесно связаны с различными нарушениями сознания и сна. Наиболее часто возникают сумеречные состояния в вечерние часы. Они проявляются в виде амбулаторных автоматизмов, психомоторного возбуждения с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами и агрессивностью, а также в виде состояний сонливости с обездвиженностью. Довольно часты делириозные состояния, которые развиваются на фоне астенических расстройств или при наличии интоксикации. Делирий сопровождается аффективной напряженностью, тревогой, страхом. Действия больных соответствуют психопатологическим переживаниям, отмечаются даже зрительные галлюцинации, и они носят защитный или агрессивный характер.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы психопатологические и другие болезненные нарушения подвергаются нередко трансформации в психоорганический синдром различной степени выраженности. В нем преобладают: аффекты, нарушение памяти, ослабление восприятия. В его симптоматике характерны неустойчивый фон настроения, возбудимость, вспыльчивость, несдержанность, напряженность, быстрая истощаемость, слабая концентрация внимания, ухудшение памяти на прошлые и текущие события, забывчивость, сужение круга интересов, обеднение интеллектуальной жизни. Кроме того, в клинической картине последствий черепно-мозговых травм часты нейровегетативные расстройства, деформация личности, изменение ценностных ориентаций и способности правильно понимать общественное значение своих действий. Хотя при черепно-мозговых травмах структура личности может и не разрушается, но многие исследователи констатируют у таких лиц органические изменения головного мозга и расстройства психики. Это прежде всего вспыльчивость, преобладание негативных эмоций, взвинченность, истероидность, повышенная чувствительность, обидчивость, конфликтность и другие психопатоподобные расстройства. Эти нарушения постепенно могут привести к посттравматическому патологическому развитию личности. Но наиболее криминогенным является паранойяльное развитие (сверхценные идеи, бред ревности, преследования, сутяжничество, ипохондрия). Течение таких состояний отличается периодами ухудшения и улучшения. 

Нейросифилис – специфическое заболевание центральной нервной системы, сравнительно редко встречаемое в практике общей психиатрии, но часто при судебно психиатрических исследованиях. Основной причиной этого заболевания эксперты психиатры считают перенесенный в прошлом и плохо леченный (или не леченный никогда) сифилис. При этом психопатологические проявления обусловлены проникновением в головной мозг возбудителя заболевания – бледной трепонемы и соответствующим поражением паренхимы, нервных клеток и сосудов мозга, воспалением мозговых оболочек либо появлением специфической опухоли (гуммы). По степени деструктивных изменений центральной нервной системы, соматоневрологических и психопатологических осложнений психические расстройства при нейросифилисе подразделяются на сифилис головного мозга и прогрессивный паралич.