Хронический обструктивный бронхит

Эпидемиологические данные и состояние проблемы:

ХОБЛ в мире неуклонно прогрессирует, по данным Всемирного банка и ВОЗ, по ущербу, наносимому болезнями, ХОБЛ с 12 места в 1990г. к 2020г. переместится на 5 место, опередив все другие заболевания органов дыхания, в том числе и туберкулез легких. Коварство этой болезни заключается в том, что начинается она постепенно, незаметно для заболевающего, а явные признаки ХОБЛ воспринимаются заболевшим, как проявление болезни, в тех стадиях заболевания, когда даже самые мощные лекарственные средства не в состоянии приостановить неуклонное прогрессирование заболевания. ХОБЛ встречается у 5-7% населения старше 40 лет.

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся хроническим диффузным, неаллергическим воспалением бронхов, ведущим к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу, проявляющиеся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанным с поражением других органов и систем.

Этиология:

Обязательным условием возникновения ХОБЛ является длительное воздействие факторов риска (этиологических).

Факторы риска:

Внешние (экзогенные):

1) курение – главный фактор риска (в 80-90% случаев ХОБЛ). В том числе и «пассивное». У курильщиков быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения (скорость снижения ОФВ в 2-3 раза быстрее) и более высокие показатели смертности ( в 30 раз выше). Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ является подсчет индекса курящего человека. ИКЧ = (количество выкуренных сигарет в день) х (на число месяцев в году). Если ИКЧ более 160 – курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ. Если ИКЧ более 200 – пациент «злостный курильщик». Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах «пачки/лет». Количество «пачек/лет» = (количество выкуриваемых сигарет в день) х (число лет) : 20. Если количество «пачек/лет» более 25, то больной может быть отнесен к разряду «злостный курильщик». Если показатель достигает значения 10 «пачек/лет», то пациент считается «безусловным курильщиком». В случае прекращения курения на срок 6 месяцев и более пациент считается «бывшим курильщиком».

2) профессиональные вредности: наиболее вредоносны – кадмий и кремний. Профессии с повышенным риском: шахтеры, строители (связанные с цементом), металлурги (горячая обработка металлов), железнодорожники, рабочие занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги.

3) неблагоприятная экология (загрязнение воздуха внутри и вне дома).

4) низкое социально-экономическое положение (образованность, интеллект, что в значительной мере позволяет личности осознавать известные факторы риска и иметь материальную и психологическую готовность избегать их вредоносного воздействия).

5) аденовирусная инфекция.

Внутренние (эндогенные):

дефицит альфа 1 – антитрипсина (нарушается каркас легкого).

генетическая предрасположенность (недостаточно изучена, но известно, что около 1/3 людей могут заболеть ХОБЛ под воздействием внешних факторов).

аномалии развития легких.

низкий вес при рождении.

Патогенез:

ХОБ – характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей. Бронхиальная обструкция – это нарушение нарушение бронхиальной проходимости, которая складывается из двух компонентов:

Обратимый: спазм гладкой мускулатуры, воспалительный отек слизистой мелких бронхов и бронхиол, гиперсекреции слизи.

Необратимый: перибронхиальный фиброз и эмфизема.

Эмфизема – это поражение легочной ткани, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств вследствие разрушения межальвеолярных перегородок.

Фиброз – это разрастание соединительной ткани.

Классификация:

Степень тяжести	Основные клинические признаки	Функциональные показатели
1 стадия, легкая степень	- непостоянный кашель; - одышка при интенсивной физической нагрузке или отсутствует; - нет аускультативных признаков; - незначительное воздействие на качество жизни; - нуждаются в редких наблюдениях терапевта, консультациях пульмонолога.	ОФВ 1 = 70-80%, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должных величин
2 стадия, средняя степень	- постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам; - скудная мокрота; - одышка при умеренной физической нагрузке; - рассеянные хрипы, эпизоды дистанционных хрипов; - значительно снижено качество жизни; - частые посещения пульмонолога.	ОФВ 1 = 69-50%, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должных величин, ЭКГ - перегрузка правых отделов.
3 стадия, тяжелая степень	- постоянный кашель; - одышка в покое; - цианоз; - участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; - правожелудочковая недостаточность; - качество жизни резко снижено; - наблюдение пульмонолога.	ОФВ 1 менее 50%, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должных величин, ЭКГ – признаки легочного сердца, эритроцитоз.

Фаза течения заболевания:

- обострение;

- ремиссия.

Клиника:

Зависит от стадии заболевания и фазы течения:

- кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты (до 60 мл/сутки). Психология «курильшика» ведет к длительному игнорированию данного симптома.

- одышка (возникает в среднем на 10 лет позднее кашля). Сначала беспокоит при значительной нагрузке, затем прогрессирует.

- свистящее дыхание.

Симптомы ХОБЛ наиболее выражены по утрам, после откашливания одышка уменьшается.

Одышка определяет степень дыхательной недостаточности.

ДН – это состояние, когда дыхательная система не обеспечивает нормальное газовое состояние крови.

ДН I – одышка при значительной физической нагрузке.

ДН II – одышка при обычной физической нагрузке.

ДН III – одышка в покое.

При обострении: нарастание одышки, усиление кашля, мокрота становится гнойной, ее количество увеличивается, чувство заложенности в грудной клетке, слабость, недомогание, субфебрильная температура.

Объективно:

- цианоз;

- ограничение физической активности;

- на поздних стадиях потеря веса;

- одышка;

- участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания;

- ограничение экскурсии грудной клетки;

- перкуторно: коробочный звук;

- аускультативно: дыхание ослабленное, сухие свистящие хрипы при единичном вдохе и форсированном выдохе.

Течение заболевания: Важный признак ХОБ – это неуклонное прогрессирование болезни.

При тяжелом течении развивается рефрактерность к бронходилататорам (признак утраты обратимого компонента бронхиальной обструкции и прогрессирования эмфиземы легких). По мере прогрессирования промежутки между обострениями становятся короче. Неблагоприятный признак уменьшение ОФВ 1 более, чем на 50мл в год (в норме с возрастом ОФВ 1 снижается на 20мл в год, за 50 лет – 1 литр). Если ОФВ 1 падает ниже 2 литров – возникают симптомы болезни, если 1 литр – серьезное ограничение физической активности.

При длительном течении ХОБЛ формируется хроническое легочное сердце – это патологическое состояние, которое характеризуется гипертрофией правых отделов сердца, возникающей в результате повышения давления в малом круге кровообращения.

ХЛС: - компенсированное;

- декомпенсированное.

При декомпенсации: боли в сердце, тахикардия, тяжесть в правом подреберье, набухание шейных вен, отеки ног, увеличение печени, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум над трехстворчатым клапаном.

Дополнительные методы:

ФВД: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50, 25% (МСВ 75-25) ЖЕЛ. ОФВ 1 (ниже 80% - критерий хронической обструкции). Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при повторных исследованиях 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Пробы с ингаляционными бронходилататорами (определяют обратимость обструкции). Во избежание искажения результата: отменить бета 2 – агонисты короткого действия за 6 часов, длительного действия за 12 часов, пролонгированные теофиллины за 24 часа до начала теста. Используют бета 2 – агонисты: беротек, сальбутамол. Измеряют ответ через 15 мин. или атровент, измеряют ответ через 30-45 мин. Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей расценивают как обратимую обструкцию (не характерно для ХОБЛ).

Рентген в прямой и боковой проекциях: - увеличение прозрачности легочной ткани;

- низкое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности;

- высокая плотность стенок бронхов.

4. Анализ мокроты общий, на бак. посев (чаще гемофильная палочка,

пневмококк).

ОАК: повышение лейкоцитов и нейтрофилов, сдвиг влево, повыше ние СОЭ, повышение эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ (в III ст.), повышенная вязкость крови.

6. Иммунологическое исследование крови (выявление иммунодефицита).

7. Компьютерная томография (по показаниям).

8. ЭКГ – гипертрофия правых отделов сердца.

9. Бронхоскопия.

10. Исследование качества жизни – интегральный показатель, опреде-

ляющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность вы

полнения привычных для больного функций, связанных с его соци

ально-экономическим положением (на работе и в быту). Для опре

деления применяются специальные анкеты (анкета госпиталя Св.

Георгия).

11. Исследование газового состава крови.

Лечение:

Цель лечения – снижение темпов прогрессирования диффузно-воспалительного повреждения бронхов.

Отказ от курения:

- одномоментное прекращение дает больший эффект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет.

- создать мотивацию отказа от курения.

- психотерапевтическая помощь.

- использование жевательной резинки, накожных аппликаторов содержащих никотин.

- иглорефлексотерапия.

Контроль: определение окиси углерода в выдыхаемом воздухе, карбоксигемоглобина в крови, котинина в моче.

Профориентация.

Обучение пациентов (активное участие пациента – главное условие эффективного лечения).

Бронхолитическая терапия:

1/ антихолинергические препараты: атровент, травентол (ингалятор), спирива (капсулы с порошком для ингаляций), комбинированный препарат: беродуал (беротек + атровент). Рекомендуемая дозировка 2-4 ингаляции 3-4 раза в день.

2/ бета 2 – агонисты короткого действия: беротек, сальбутамол по требованию. Бета 2 – агонисты пролонгированного действия: сальметерол (серевент), формотерол (оксис). Их можно вводить через небулайзер – ингалятор, создающий аэрозоль лекарственного средства, проникающий в самые дистальные отделы бронхов.

3/ группа теофиллина (метилксантины): эуфиллин (теофиллин, аминофиллин) 2,4% - 10,0 в/в на физ. растворе, таблетки , свечи, микстуры. Действие 8 часов. Вводят, если больной не получает пролонгированные препараты: теопэк, теотард, теолонг – 1 таблетка х 2 раза в день (действие 12 часов).

4/ мукорегуляторные средства: лазолван, амброксол, АЦЦ и др.

5/ антибактериальная терапия при обострении: полусинтетические пенициллины (амоксициллин), защищенные пенициллины (амоксиклав), макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины II, III поколений. Курс 5-7-10 дней.

6/ глюкокортикостероиды: преднизолон 30 мг/сутки, ингаляционные ГКС, через небулайзер – суспензия будесонида.

7/ оксигенотерапия

8/ противовоспалительная терапия: эреспал (по 80 мг х 2-3 раза в сутки) в течении 2 недель при обострении, или в качестве базисной терапии (6 месяцев).

9/ антикоагулянты: гепарин – для улучшения микроциркуляции

10/ мочегонные: верошпирон, альдактон при периферических отеках.

11/ при отсутствии эффекта от лечения вспомогательная ИВЛ (при нарастании Ра СО2).

12/ для профилактики обострений инфекций (если они чаще 3 раз в год) курсовое лечение вакцинами: бронхомунал, рибомунил, рузам, бронховаксом.

13/ в период ремиссии – физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж.

За рубежом – операция по уменьшению объема легких (резекция плохо вентилируемых участков, в результате чего улучшается газообмен в функционально сокращенных участках).

Диспансерное наблюдение:

У терапевта или пульмонолога в зависимости от степени тяжести. Подбор индивидуальной программы реабилитации.