Алгоритм постановки диагноза при ведущем патологическом симптоме «изменение сознания/поведения у новорождённых»

Изменения сознания (поведения)

Возбуждение (плач)

Угнетение

Изменение цвета кожных покровов

Есть локальная болезненность?

Есть Нет Нет Есть

Менингит? Энцефалит?

Желтуха

Цианоз, мраморность

Глюкоза крови?

Метеоризм? Переломы? Ущемлённая грыжа? Омфалит? Остеомиелит? Отит?

Смотри предыдущий алгоритм!

Гипербилирубинемия?

Внутричерепное кровоизлияние?

Все новорождённые с впервые выявленными или острыми заболеваниями нуждаются в экстренной госпитализации в специализированный стационар.

Транзиторные (переходные) состояния у новорождённых

Транзиторные (переходные) состояния у новорождённых наблюдаются, как проявление приспособления к внеутробной жизни. Медикаментозного лечения не требуют. Ниже перечислены транзиторные состояния новорождённых с которыми может столкнуться персонал выездных бригад СМП.

Гормональный (половой) криз

Гормональный криз наблюдают у 2/3 новорождённых. Эти изменения обусловлены переходом эстрогенов от беременной к плоду.

Нагрубание молочных желёз

 (физиологическая мастопатия) начинается на 3-4-й день после рождения, достигая максимальной выраженности к 8-10-му дню. Данное состояние возникает практически у всех девочек и у половины мальчиков. При надавливании на молочную железу возможно выделение жидкости, подобной молозиву. К концу 2-й-началу 3-й недели железы уменьшаются, достигая нормальных размеров. У недоношенных детей мастопатию практически не наблюдают. Лечение не показано. При выраженном набухании молочных желёз накладывают стерильную повязку. Существует опасность инфицирования.

Кровотечения из половых путей.

 Метроррагии возникают у 5-7% девочек на 4-7-й день после рождения и продолжаются 1-2дня. Объём выделений редко превышает 1-2 мл. Данное состояние связано с отторжением слизистой оболочки матки вследствие прекращения действия эстрогенов матери. Лечение: подмывание тёплой водой.

Десквамативный вульвовагинит - обильные слизистые выделения серовато-беловатого цвета из половой щели. Выделения появляются у 60-70% девочек в первые 3 дня жизни и сохраняются 1-3 дня. Лечение: туалет половых органов.

Транзиторная гипербилирубинемия

Гипербилирубинемия развивается у всех новорождённых в первые дни жизни, но только у 60-70% сопровождается транзиторной желтухой. Транзиторная гипербилирубинемия обусловлена ускоренным гемолизом эритроцитов новорождённых. Желтушное окрашивание кожных покровов появляется на 2-3-й день жизни. Обнаружить лёгкую степень желтушности можно только при хорошем естественном освещении. Общее состояние детей обычно не нарушается, хотя при выраженной желтухе могут быть сонливость, вялое сосание, иногда рвота. Цвет кала не меняется, жёлчные пигменты в моче отсутствуют. Желтуха сохраняется 5-7 дней. Прогноз благоприятный. При нарушении механизмов адаптации транзиторная желтуха может перейти в патологическое состояние, связанное с увеличением концентрации неконъюгированного билирубина.

При изменении общего состояния (угнетение, вялое сосание, беспокойство), показана госпитализация.

Транзиторные особенности метаболизма

Транзиторную гипогликемию (концентрация глюкозы 2,8-3,3 ммоль/л) диагностируют в первые дни жизни. Она более выражена у недоношенных детей, при задержке внутриутробного развития, гемолитической болезни новорожденных, гипоксии, полицитемии, у близнецов, а также особенностями эндокринного статуса новорождённого. При голодании ребёнок для покрытия энергетических затрат использует энергетические запасы (гликоген, бурый жир). Однако они быстро истощаются. В связи с этим препаратом выбора для инфузионной поддержки новорождённых является 5-10% раствор глюкозы

Транзиторная потеря первоначальной массы тела.

 Потеря массы тела происходит на 3-4-й, реже на 5-й день жизни и варьирует от 3 до 6%. Физиологическое уменьшение массы тела обусловлено в какой-то мере недоеданием, приводящим к усиленному расходу жиров, но основной причиной считают потерю воды. Перегревание, охлаждение, недостаточная влажность воздуха увеличивают потери жидкости. Большинство новорождённых восстанавливают массу тела до 10-го дня жизни (чаще к 6-7-му дню). Раннее прикладывание детей к груди, правильный уход предупреждают чрезмерную потерю массы тела. Патологической убылью массы тела считается убыль более 10% от массы тела при рождении.

Транзиторные нарушения теплового обмена

Транзиторная гипертермия возникает на 3-5-й день жизни и обусловлена катаболической направленностью обмена веществ, недостаточным поступлением жидкости при получении богатой белками пищи («белковая лихорадка»), гипернатриемией, перегреванием. Имеет значение недостаточная зрелость центра терморегуляции. Распад собственных белков сыворотки крови в первые дни жизни ребёнка также может вызвать повышение температуры тела в течение 12-24 ч до 38-39 °С. При этом дети становятся беспокойными, у них появляются признаки обезвоживания. Лечение состоит в проведении физического охлаждения и назначении обильного питья, в среднем 200 мл/сут (но не более 10% от массы тела). При необходимости жидкость вводят парентерально. При оптимальных условиях выхаживания частота развития гипертермии составляет не более 0,5%. Это состояние наиболее актуально в последнее время, так как медицинский персонал родовспомогательных учреждений советует родителям воздерживаться от «допаивания» новорождённых детей водой, что может провоцировать клинику этого транзиторного состояния.

Токсическая эритема

Токсическая эритема представляет собой полиморфные высыпания на коже, появляющиеся у новорожденных, как правило, на первой неделе жизни, самостоятельно проходящие в течение нескольких дней и не сопровождающиеся изменением общего состояния ребенка. Отмечается у 20—30% новорожденных, чаще у доношенных, независимо от массы тела при рождении, находящихся на грудном вскармливании, реже у получающих искусственные смеси. Патогенез обусловлен аллергической реакцией на белки молока. Клинически токсическая эритема характеризуется появлением полиморфной сыпи обычно на первой неделе жизни, чаще на 2—3-й день. На коже отмечаются эритематозные, слегка плотноватые пятна, нередко с серовато-темными папулами или пузырьками в центре, содержащими прозрачную серозную жидкость и располагающиеся чаще группами на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на волосистой части головы, на груди, ягодицах, реже на животе и лице. На ладонях, подошвах, слизистых оболочках они отсутствуют. Высыпания могут быть очень обильными и покрывать все тело или, наоборот, единичными. В течение 1—3 дней могут появляться новые элементы, хотя, как правило, через 2—3 дня сыпь бесследно исчезает Состояние детей не нарушено, температура тела нормальная. При очень обильных высыпаниях ребенок бывает беспокойным.

Лечение обычно не требуется, однако при очень обильной сыпи назначают дополнительное питье (30—50 мл воды), антигистаминные препараты в возрастных дозах. Прогноз благоприятный, высыпания проходят без последствий.

Транзиторные особенности функции почек

Транзиторная олигурия развивается в первые 3 дня жизни у всех здоровых новорождённых. Связана она с малым поступлением в организм жидкости и особенностями гемодинамики.

Мочекислый инфаркт. Моча при мочекислом инфаркте (отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек) окрашена в красный цвет, мутноватая и оставляет на пелёнках коричнево-красные пятна. Эти изменения исчезают к концу первой недели, с 10-го дня жизни их расценивают как патологические признаки. Мочекислый инфаркт почек возникает у 1/3 новорождённых и связан в основном с катаболической направленностью обмена веществ. Способствуют его развитию сгущение крови и небольшое количество концентрированной мочи. Прогноз благоприятный. При назначении жидкости и адекватном выделении мочи мочекислый инфаркт исчезает.

Транзиторные изменения кровообращения

Артериальный (боталлов) проток начинает закрываться (функционально) через 15-20 мин после рождения; анатомически он закрывается в течение первых 2-8 нед жизни. При функциональном закрытии возможно развитие шунтов слева направо, справа налево или в обоих направлениях. Этим можно объяснить цианоз нижних конечностей, возникающий у некоторых здоровых новорождённых.

Овальное окно функционально закрывается сразу после рождения, но анатомическая облитерация наступает через несколько месяцев и даже лет. У 20% взрослых овальное окно остаётся открытым.

Наличием у новорождённого вышеперечисленных физиологических шунтов может быть обусловлен грубый систолический шум, без других патологических проявлений (тахикардия, цианоз, гепато- спленомегалия, снижение сатурации).

Венозный (аранциев) проток закрывается на 2-3-й неделе жизни, поэтому в первые дни жизни часть крови от кишечника может попадать непосредственно в нижнюю полую вену, минуя печень.

Полицитемия. При полицитемии концентрация гемоглобина составляет 220 г/л и выше, гематокрит - 0,65 и выше. Чаще наблюдается у детей с выраженной потерей веса или у детей с хронической внутриутробной гипоксией (курение матери в период беременности и пр). Полицитемия возникает у небольшой части здоровых новорождённых в первые дни жизни, может проявляться вялостью, плохим аппетитом, цианозом, дыхательными расстройствами, сердечной недостаточностью.

19