Сообщение диагноза и прогноза умирающему больному

Чего же ждет больной от врача? Больной не знает, что с ним случилось, и поэтому хочет услышать название болезни, диагноз: ничто так не питает страх, как неопределенность. Пациент также хочет знать, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь: каки­ми должны быть диета и режим, какие лекарства и процедуры при­нимать, сколько времени продлится лечение, есть ли перспективы на выздоровление и полнее восстановление трудоспособности. Ему необходимы ободрение и эмоциональная поддержка: он хочет услы­шать, что болезнь его не так уж страшна, как кажется, и что ему можно помочь. Сообщая диагноз, лучше говорить понятным и про­стым языком, не употребляя терминов, которые имеют устрашаю­щий оттенок. Известный английский хирург Кэлнан писал: «Любой ценой избегайте устрашающих диагнозов. Да, конечно, больной мо­жет заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду ми­лосердием - вот достойная практика. Когда дело идет о том, чтобы сообщить больному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом месте. Лучше сказать о сердечном приступе, чем о тром­бозе коронарных артерий; новообразование лучше, чем рак; повы­шенное давление лучше, чем гипертония, и головные боли на нер­вной почве лучше, чем невроз тревоги. Эти слова не только более щадящие, мягче, но и понятны.

Проблема сообщения диагноза особенно остро встает, когда речь идет о тяжелых, неизлечимых заболеваниях (рак, СПИД). Одна категория больных, догадываясь о тяжести своего состояния, пред­почитает делать вид, что ничего страшного не происходит, продол­жает принимать лекарства, выполнять назначения врача, вести с ним беседы о возможных сроках выписки, и создается впечатление, что такие пациенты сами начинают в это верить. Часть больных пы­таются убелить врача, что им необходимо знать правду, пусть самую страшную и безнадежную, они сумеют пережить это известие, что­бы достойно, в отведенные для них сроки, закончить начатые дела, попрощаться с друзьями и родными, психологически подготовить

106

себя к финалу; подведя итоги прожитой жизни. Такая позиция пси­хологи-чески кажется вполне понятной и даже убедительной. Одна­ко в каждом конкретном случае врач залает себе вопрос: «А дейст­вительно ли этот пациент хочет знать правду? Может быть, за по­добным желанием скрывается тайная надежда, что врач пощадит его чувства, успокоит и обнадежит? Возможно, на самом деле больной таким образом требует: «Обещайте мне, что я не умру».

В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, врач занимает щадящую позицию и даже сообщая о наличии неизлечи­мой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем тера­певтическое действие, способное замедлить ход течения болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как действительно со стопро­центной уверенностью не может прогнозировать ход течения и ис­ход заболевания. В то же время вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, от­далить исход или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни. «Требование прав-дивости, - отмечают П. И. Сидоров. А. В. Парняков (2000), - касается и очень ответственного для врача момента - сообщения диагноза больному. В настоя-щее время пре­обладающей является тенденция дозированного и доступного разъ­яснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния.

Одновременно с открытием диагноза всегда следует давать в приемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обе­щаем больному, что не оставим его одного. Что касается момента сообщения диагноза, то многие считают лучшим вариантом наибо­лее раннее информирование больного - уже в связи с первым же подозрением или первой же консультацией».

Общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выпол­няя функцию психологической поддержки больного. Иногда меди­цинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить, чтобы он принимал лекарства, выполнять гигиенические процедуры. Умира­ющий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно, не нарушая привычного ритуала, продолжать вы­полнять назначения, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состоя­ния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью.

Когда исчерпаны возможности патогенетического лечения основного заболевания, для облегчения страданий больного прибегают к симптоматическому, паллиативному лечению. Под паллиативным лечением понимают применение лекарств, средств и методов, кото- 107

рые приносят временное облегчение, но не излечивают болезнь. Главной его целью является создание максимально возможного ком­форта для больного, улучшение качества его жизни. Особенно эго важно для больных обреченных, медленно умирающих, например, от онкологического заболевания. Главным при этом является не только продление жизни, но и создание условий для того, чтобы оставшаяся жизнь для больною была более комфортабельной и значимой.

Психологические реакции умирающих

А. В. Гнездилов выделяет 10 психологических (психопатологи­ческих) типов реакций у безнадежных больных, которые можно классифицировать по следующим основным синдромам: тревожно-депрессивный, тревожно-ипохондри-ческий, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, обсессивно-фобичес-кий, эйфорический, дисфорический, апатический, параноидный, деперсонализационно-дереализационный.

Наиболее часто наблюдается тревожно-депрессивный синдром, проявляющийся общим беспокойством, страхом перед «безнадеж­ным» заболеванием, угнетенностью, мыслями о бесперспективно­сти, близкой смерти, мучительном конце. В клинической картине стеничных в преморбиде личностей чаще превалирует тревога, у ас­тенических - депрессивная симптоматика. У большей части больных выявляются суицидальные тенденции. Больные, близкие к медици­не, могут совершить суицид.

У людей, отказавшихся от операции, после того как они осознали свой онкологический диагноз, последствия калечащей операции, инвалидность, отсутствие гарантий рецидива - отказ от лечения можно трактовать как пассивный суицид.

Как известно, позиция больного, определяемая, задаваемая ему медицинским персоналом, заключается в том, чтобы «держаться, стиснув зубы». И большинство пациентов так и ведут себя, особенно мужчины. Держат себя в руках, не давая выплеснуться эмоциональ­ному напряжению. В результате у некоторых больных, взятых на операцию, еще до начала ее вдруг обнаруживается то остановка серд­ца, то нарушение мозгового кровообращения, вызванные ничем иным, как эмоциональными перегрузками. Своевременная диагнос­тика психогенных реакций, которые обычно подавляются и скрыва­ются больными, может существенно повлиять на исход.

На втором месте по частоте среди выявленных реакций выступает дисфорический синдром с тоскливо-злобно-мрачной окраской пере­живаний. У больных отмечаются раздражительность, недовольство окружающими, поиски причин, приведших к заболеванию, и, как одна из них, — обвинения в адрес медицинских работников в недо-

108

статочной оперативности. Нередко эти негативные переживания об­ращаются на родственников, которые якобы «довели до болезни», «не уделяли достаточно внимания», уже «про себя похоронили боль­ного».

Из особенностей дисфорической реакции следует отметить, что за фасадом агрессивности часто фиксируются подавляемые тревога и страх, что в известной степени делает эту реакцию компенсаторной.

Дисфорический синдром чаще всего наблюдается у лиц с преоб­ладанием в преморбиде черт возбудимости, взрывчатости, эпилептоидности. Оценка степени тяжести дисфорического синдрома пока­зывает наличие сильнейшей эмоциональной напряженности.

Тревожно-ипохондрический синдром стабильно занимает третье место. При наличии этого синдрома отмечается меньшая степень на­пряженности, чем при первых двух. В противовес дисфорической ре­акции в нем преобладает интроверт про ванн ость, обращенность на себя. В клинической картине выявляется эмоциональная напряжен­ность с фиксацией внимания на своем здоровье, страхами перед опе­рацией, ее последствиями, осложнениями и т. д. Общий фон настро­ения снижен.

Обсессивно-фобический синдром проявляется в форме навязчивостей и страхов и наблюдается в группе больных с преобладанием в характере тревожно-мнительных, психастенических черт. Больные испытывают брезгливость к своим соседям по палате, навязчивый страх загрязнения, заражения «раковыми микробами», мучительные представления о смерти во время операции или после нее, тревогу по поводу возможности «испускания газов», кала, недержания мочи и т. д.

Апатический синдром свидетельствует об истощении компенса­торных механизмов эмоциональной сферы. У больных наблюдается вялость, некоторая заторможенность, безучастность, отсутствие ка­ких-либо интересов, даже в отношении дальнейших перспектив ле­чения и жизни. В послеоперационном периоде, как правило, проис­ходит нарастание частоты проявления этою синдрома, отражающее реакцию на перенапряжение всех душевных сил в предыдущие эта­пы. Следует отмстить более частое проявление апатическою синдро­ма у астенических личностей по сравнению со стеничными.

Хотелось бы и в данном случае подчеркнуть важность ориенти­ровки врача на больного. Каждый организм обладает своим резервом времени и своим жизненным ритмом. Не следует торопиться стиму­лировать нервную систему пациента назначением очевидных ле­карств, даже если он выбивается из «временной статистики» боль­ничного койкодня.

Апатический синдром — этап в динамике реакций, которые целе­сообразно адаптируют пациента к меняющимся условиям. И здесь необходимо дать организму набрать силу и восстановиться.

109

Астено-депрессивный синдром. В клинической картине больных выступают подавленность, тоскливость с переживаниями безнадеж­ности своего заболевания, ранней или поздней, но обреченности. Этой симптоматике сопутствует заметный депрессивный фон. Сле­дует отметить превалирующую связь этого синдрома с группой цик­лоидного склада характера.

Астено-ипохондрический синдром. На передний план выступа ют страх осложнений, тревога по поводу заживления операционной раны, беспокойство в связи с последствиями калечащей операции. Синдром преобладает в послеоперационный период.

Денерсонализационно-дереализациониый синдром. Больные жалу­ются, что утратили чувство реальности, не ощущают пи окружающе­го, ни даже своего тела: требуют снотворных, хотя засыпают и без них; отмечают исчезновение вкусовых ощущений, аппетита, а вместе с этим - удовлетворенности от совершения тех или иных физиологических актов в целом. Можно отметить определенную связь часто­ты этого синдрома с группой так называемых «истероидно-стигмати-зированных больных».

Параноидный синдром наблюдается редко и проявляется в опреде­ленной бредовой трактовке окружающего, сопровождающейся идея­ми отношения, преследования и даже единичными обманами вос­приятия. Характерна связь этого синдрома с шизоидными особенно­стями личности в преморбиде. Общим с дисфорическим синдромом является агрессивность, направленная на окружающих. Однако при параноидном типе отмечается «умственность», схематизация, логич­ность или паралогичность предъявляемых жалоб. При «дисфории» характерны эмоциональная насыщенность синдрома, брутальность переживаний, хаотичность жалоб и обвинений.

Эйфорический синдром. Механизм его возникновения нетрудно представить: реакция «надежды», «облегчения», «успеха», эйфория появляется на послеоперационном этапе. Эйфорический синдром проявляется в повышенном настроении, переоценке своего состоя­ния и возможностей, кажущейся немотивированной радости. Не­сомненна его связь с группой циклоидного ряда.

Заканчивая обзор психологических (патопсихологических) реак­ций пациентов, следует особо отметить своеобразный синдром само­изоляции на катамнестическом этапе. Это страх рецидива заболева­ния и метастазов, социальная дезадаптация, вызванная инвалидно­стью, мысли о заразности заболевания и т. л. Больные становятся угнетенными, испытывают чувство одиночества, бесперспективно­сти, утрачивают прежние интересы, сторонятся окружающих, теряют активность. Интересна связь с преморбидными шизоидными черта­ми среди больных, у которых наблюдается синдром самоизоляции. При его наличии несомненна тяжесть психологическою состояния и опасность суицида.

110

Паллиативная терапия и радикальная медицина

Проблема умирания наиболее остро стоит для таких пациентов, как, например, больные раком, и она решается в рамках паллиатив­ной медицины, в хосписах.

«Паллио» в переводе означает обволакивание, облегчение и, соответственно, компромиссный путь решения проблемы. Паллиатив­ная медицина приходит тогда, когда болезнь невозможно вылечить. Известное выражение профессиональных медиков гласит: «Если ты не можешь вылечить, то хотя бы облегчи страдания больного, если не можешь облегчить, то раздели их».

Одной из основных задач паллиативной медицины является взя­тие под контроль симптомов болезни, что означает не излечение, а уменьшение субъективной остроты симптомов, сведение к минимуму страданий пациентов. Вторым значимым моментом является органи­зация ухода за больным. Третьим, ведущим и организующим принци­пом паллиативной медицины является создание качества жизни для пациентов. В самом деле, когда же возникает проблема качества жизни, как не в тот период, когда ее количественный потенциал становится зримо ограниченным (А. В. Гнездилов, 2002).

Паллиативная медицина, основываясь на факторе времени жиз­ни, становится адекватной не только по отношению к неизлечимым больным, но также и к пожилым людям, ибо старость является про­цессом, который сложно затормозить, а лечение ее не даст реальных гарантий успеха.

Радикальная медицина ставит своей задачей во что бы то ни ста­ло вылечить больного или максимально продлить его жизнь. Смерть воспринимается как абсолютный враг. Жизнь - единственная и са­мая большая ценность. Соответственно этой установке знание бо­лезни и умение ее лечить является высшей целью радикальной ме­дицины. Профилактика заболеваний становится гарантией успеха в борьбе с ними. Конфиденциальность в лечении гарантируется зако­ном. Тайна диагноза является неукоснительным принципом, кото­рый может быть применим и к самим пациентам. Стереотип культу­ры обслуживания пациента всегда должен следовать принципу оп­тимизма, который регламентируется медицинской деонтологией. Больного учат, как ему жить, как ему себя вести. Вся ответствен­ность за болезнь ложится на врача и медицинский персонал. Край­ние ситуации суицида или отказа от помощи и лечения трактуются не как решение самого пациента, а как недосмотр врача.

Отношения в радикальной медицине строятся по принципам командной системы. Первое лицо, за все отвечающее, это главный врач. За ним - начмед, заведующий отделением, лечащий врач, се­стра, санитарка и, наконец, сам больной. Процесс лечения строго регламентирован многочисленными приказами, руководствами, ме­тодическими письмами, что гарантирует соблюдение единого под­хода к лечению.

111

Принцип радикальной медицины «Вылечи во что бы то ни ста­ло» содержит в себе самом крайне уязвимую позицию. Приходится признать, что когда-нибудь физическая жизнь человека приходит к концу, и это закономерность, принадлежащая самой жизни. Рас­смотрение смерти как абсолютно негативного явления неправомер­но. Смерть так же естественна, как и рождение, и является неизбеж­ным атрибутом жизни.

Простейший вопрос, заданный уходящему человеку: «Самое ли страшное - Ваша смерть?» открывает целую сокровищницу иного смысла, который перечеркивает прямолинейную простоту ценност­ной шкалы радикальной медицины. «Страшнее моей смерти - смерть детей», «Потеря честного имени», «Утрата веры, любви», «Бессмысленность». Бессмысленность, бесцельность жизни страш­нее смерти.

Установка ответственности врача за болезнь пациента выросла из авторитарной системы общества, где народ был ребенком па по­печении гениального лидера-отца. Во всех государственных струк­турах повторялась эта модель взаимоотношений, но в медицине она выглядит крайне драматично. Беспомощность пациента, целиком по­лагающегося на медиков, блокирует его собственные установки на здо­ровье, В случаях бесперспективности лечения вину ощущают прежде всего врач и медсестра.

Принципы паллиативной медицины уже давно используются в разных областях человеческой жизнедеятельности. Само понятие «паллиатив» означает косвенное решение вопроса, когда прямое оказывается недоступным. Радикальная медицина нацелена па из­лечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распо­ряжении, пока есть хоть малейшая надежда на выздоровление. Пал­лиативная медицина приходит на смену радикальной с того момен­та, когда все средства использованы, эффекта нет и перед больным возникает перспектива смерти.

Основополагающим принципом паллиативной медицины является признание естественности смерти. Второй постулат паллиативной медицины довольно трудно усваивается медиками, воспитанными в традициях радикальной медицины. Звучит он так: процесс родов наиболее благоприятен для ребенка и матери, если он протекает ес­тественно, соответственно биологическим ритмам обоих, когда в не­го не вмешиваются извне. Точно такое же отношение переносится и паллиативной медицине и на процесс человеческого умирания. Ес­ли запушена программа смерти, то недопустимо тормозить умирание или стимулировать, ускорять его. Именно здесь важна забота врача о душе пациента, которая предполагает помощь больному в том. что­бы выстоять перед лицом фатально неизбежных страданий. Речь идет о формировании способности принять и вынести страдания. Забота о пациенте осуществляется комплексно, с точки зрения че­тырех аспектов помощи: медицинской, психологической, социальной и духовной. Создание качества жизни должно помочь больному «со-

112

зреть» для смерти, проходя различные стадии психических пережи­ваний. Вплоть до стадии принятия судьбы (А. В. Гнездилов. 2002).

Если больной хочет знать правду, мы обязаны ее сообщить, не сломав при этом его психику. Служение прежде всего самому боль­ному, а не тем, кого он не уполномочивал быть своим представите­лем, должно быть приоритетным во всех спорных вопросах.

Самым большим испытанием для пациента является его страх пе­ред стремительным и неотвратимым завершением жизни. Одним из способов его развенчания служит прием конкретизации страха: что именно страшит в смерти и почему? Обычно это философские ве­щи: безвозвратно утекающее время и бесследное исчезновение себя в пространстве. Однако даже атеистический тупик порождает альтер­нативу выхода.

Одним из аспектов времени является возможность переживать его не как череду сменяющих друг друга событий, но как внутрен­нее состояние, мгновение, связанное лишь с настоящим. Ни про­шлого, ни будущего, ни сравнений, ни необходимости выбора -лишь реальность чувств человека, осознающего и отражающего мир. И тогда, как говорили эпикурейцы, боятся смерти бессмысленно так как, пока ты есть, смерти нет, когда приходит смерть, нет тебя.

Принцип гуманности в своей терапевтической позиции обязы­вает исходить из того, во что верит больной. Не навязывание своих представлений, убеждений, верований -- это уважение к свободе каждого человека быть таким, каков он есть. Как бы ни хотелось па­циенту переложить ответственность за прожитую жизнь на кого-то другого, ответственность за болезнь взвалить на врачей, ему прихо­дится считаться с позицией паллиативной медицины, которая пред­лагает ему даже если и не рассматривать вопрос о личном участии в своей судьбе, то, во всяком случае, взять ответственность за свою жизнь на себя.

Медикаментозный, активный, агрессивный подход к ведению больных, принятый в радикальной медицине, уступает иной тенден­ции. Исходить в решениях из природы. Отдавать после купирования боли приоритет духовным вопросам. Попытаться обеспечить макси­мальную сохранность пациента до самого его конца с возможно бо­лее полным удовлетворением его потребностей. Содействовать рос­ту его души, исходя из вечности его существования. Обретение ду­ховных ценностей придает осмысленность даже преждевременной смерти.

Современными организационными формами для проведения паллиативного лечения являются хосписы, специализированные от­деления или центры для лечения больных СПИДом, геронтологические отделения в многопрофильных или психиатрических больни­цах. Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам и близким. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на пал­лиативный уход за больными, обезболивание, оказание психологи-

113

ческой поддержки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую пат­ронаж больных. Работу по уходу на дому проводят специально под­готовленные медицинские сестры. Психологическая поддержка бо­льных осуществляется психологом и социальным работником.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоцио­нальной поддержке больного. Врач должен учитывать индивидуаль­ную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слиш­ком большого информирования семьи о состоянии больною с од­новременной недостаточностью представления такой информации самому больному. Желательно, чтобы больной и его родственники приблизительно на одинаковом уровне владели этой информа­цией - это способствует большей консолидации семьи, мобилиза­ции резервов, психологических ресурсов семейной структуры, со­действию психологической переработки работы скорби у самою бо­льного и членов его семьи. Э. Кюблер-Росс считает, что психологи­ческие реакции родственников больных в таких ситуациях прибли­зительно такие же, как и у них самих.

Динамика психологических реакций умирающих

Все психологические реакции человека, оказавшегося перед ли­цом смерти, можно подразделить на ряд этапов. Наиболее распро­страненной в этом плане остается схема Элизабет Кюблер-Росс (Kubbler-Ross, 1969). Она описала следующие пять этапов психоло­гических реакций умирающих:

В качестве самой первой психологической реакции на известие о близкой смерти некоторые авторы выделяют фазу шока. Сознание больного наполняется картиной неотвратимой гибели, и психиче­скую боль этой стадии трудно определить в словах. «Все оборвалось, сердце остановилось, я заледенел, информация ударила, как топор по голове и т. д.», - говорит больной. Нередко сверхсильный стресс вызывает реактивный психоз со ступором, реже с возбуждением. Не каждый пациент может справиться с этим страшным событием. Пе­реживание паники дезорганизует психику, гипертрофирует воспри­ятие, нарушает оценочные аспекты сознания. Умирающий зовет на помощь, требует срочно что-нибудь сделать, чтобы удержать жизнь, мечется, рыдает, проклинает.

Далее последовательно выделяются пять классических фаз.

1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая) - больной отка­зывается принять свою болезнь. Психологически происходит вытес­нение ситуации. При посещении врачей пациенты прежде всего на­деются на отрицание диагноза. Извечный ход спасительной мысли о врачебной ошибке, о возможности нахождения чудодейственных лекарств или целителя дает передышку простреленной психике, но в то же время в клинической картине появляются нарушения сна со

114

страхом уснуть и не проснуться, страх темноты и одиночества, явле­ния во сне «покойников», воспоминания войны, ситуаций угрозы жизни. Все нередко пронизано одним - психологическим пережи­ванием умирания.

Действительное положение вещей скрывается как от других лю­дей, так и от самого себя. Психологически реакция отрицания даст возможность больному увидеть несуществующий шанс, делает его слепым к любым признакам смертельной опасности. «Нет, только не я!» - самая обычная реакция вначале на объявление смертельно­го диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с бо­льным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за боль­ным, а также ближайших родственников. В зависимости от того, на­сколько человек может взять события под свой контроль и насколь­ко сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту ста­дию тяжелее или легче. По мнению М. Хегарти (Heagarty M. C., 1978), эта начальная стадия отказа признавать реальность, изоляции от нее является нормальной и конструктивной, если она не затяги­вается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту.

В этой фазе отражается спорность вопроса об индивидуальном подходе в необходимости знания правды о прогнозе и ситуации. Бесспорно, представляет ценность смирение перед судьбой и при­нятие ее воли, но нужно отдать должное тем. кто борется до конца, без надежды на победу. Вероятно, здесь имеют место и личностные качества, и мировоззренческие установки, однако бесспорно одно: право выбора - за пациентом, и мы должны отнестись к его выбору с уважением и поддержкой.

2. Фаза протеста (дисфорическая) - вытекает из вопроса, кото­рый ставит себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека. В фазе агрессии полученная информация признается, и личность реагирует поиском причины и виноватых. Протест против судьбы, негодование на обстоятельства, ненависть к тем, кто, возможно, явился причиной болезни, - все это должно выплеснуться наружу. Позиция врача или сестры - принять этот выплеск на себя из ми­лосердия к пациенту. Мы всегда должны помнить, что агрессия, не находящая объекта вовне, обращается на себя, и может иметь разру­шительные последствия в виде самоубийства. Важным для заверше­ния этой стадии является возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева - зако­номерное, нормальное явление, и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти его реакции по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте.

Фаза агрессии также носит приспособительный характер: созна­ние смерти смещается на другие объекты. Упреки, брань, гнев носят

115

не столько агрессивный характер, сколько заместительный. Они по­могают преодолеть страх перед неизбежным.

3. Фаза «торга» (аутосуггестивная) - больной стремится как бы отложить приговор судьбы, изменяя свое поведение, образ жизни, привычки, отказываясь от самых разнообразных удовольствий и т. п. Больной вступает в переговоры за продление своей жизни, обе­щая, например, стать послушным пациентом или примерным верующим. При этом происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это прежде всего просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственни­кам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормаль­ный «процесс сделок» для узко ограниченных целей помогает паци­енту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить себе жизнь, больной нередко при этом об­ращается к боту с обещаниями смирения и послушания («Мне нуж­но еще немного времени, чтобы закончить начатые дела»). Хоро­ший психологический эффект в течение этой фазы дают рассказы о возможном спонтанном выздоровлении.

4. Фаза депрессии - приняв неизбежность своего положения, больной с течением времени неизбежно впадает в состояние грусти и печали. Он теряет интерес к окружающему миру, перестает зада­вать вопросы, а просто все время повюряег себе: «На этот раз уме­реть предстоит именно мне». При этом у пациента может появиться чувство вины, сознание своих промахов и ошибок, склонность к са­мообвинению и самобичеванию, связанное с попыткой ответить са­мому себе на вопрос: «Чем я это заслужил?»

Каждая луша имеет свою «копилку боли» и, когда наносится све­жая рана, заболевают и дают о себе знать все старые. Чувства обиды и вины, раскаяния и прощения перемешиваются в психике, склады­ваясь в смешанный комплекс, который трудно пережить. Тем не ме­нее и в оплакивании себя, и в составлении завещания, в которых находят место и надежда на прощение, и попытка что-то исправить, депрессивная стадия себя изживает. В страданиях происходит ис­купление вины. Это зачастую закрытое состояние, диалог с самим собой, переживание печали, вины, прощания с миром.

Депрессивное состояние у больных протекает по-разному. В ряде случаев это основное печальное настроение усугубляется реактив­ными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я», что может быть связано с пере­несенными по поводу болезни хирургическими операциями.

Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, по­нимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это по сути тяжелое переживание потери собственно­го будущего и признак начальной стадии следующей фазы — приня­тия смерти. Данная группа больных особенно трудна для всех лю­дей, кто соприкасается с ними в этот период. У окружающих такие 116

пациенты вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного ди­скомфорта. Любые попытки ободрить или поддержать больного шуткой, бодрым тоном голоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.

В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больно-то, начинают избегать общения с ним. Это касается как родствен­ников, так и медицинского персонала. При этом, в особенности, у родственников возникает неизбежное чувство вины за свое такое поведение и даже, порой, невольные мысленные пожелания умира­ющему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных де­тей не являются в данном случае исключением. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безраз­личием к умирающему ребенку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства при данных обстояте­льствах нормальны, естественны, представляют собой действие ес­тественных механизмов психологической защиты. Врачу и психоло­гу следует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти чувст­ва и попросить несмотря ни на что продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной более всего нуждается в душевном комфорте, сердечности и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие бы то ни было разъяснения и слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем беспокоятся, заботятся, что его поддерживают и по­нимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выпол­нение, по возможности, любых просьб и желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.

5. Фаза принятия смерти (апатическая) - это примирение с су­дьбой, когда больной смиренно ждет своего конца. Смирение озна­чает готовность спокойно встретить смерть. Измученный страдани­ем, болью, болезнью, пациент желает лишь отдохнуть, наконец, уснуть навсегда. С психологической точки зрения это уже настоя­щее прощание, конец жизненного пути. Смысл бытия, даже не определяемый словами, начинает распускаться в умирающем и ус­покаивает его. Это как вознаграждение за проделанный путь. Те­перь человек не клянет свою судьбу, жестокость жизни. Теперь он принимает на себя ответственность за все обстоятельства болезни и своего существования.

Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбеж­ной кончины, смирившись с судьбой, вдруг вновь начинает отри­цать неизбежность принятого уже фатального исхода, строит при этом радужные планы на будущее. Подобная амбивалентность пове­дения по отношению к смерти логически понятна - так как агония - это одновременно и борьба за жизнь, и отмирание. В этой фазе надо создавать у больного уверенность в том. что он не останется в финале один наедине со смертью. В зависимости от своего духовно-

117

го потенциала на этой стадии врач может позволить себе привлекать по необходимости религию.

Удельный вес, соотношение отдельных стадий у разных людей значительно различается. Следует отметить, что через все эти ста­дии проходят не только сами больные, но также и члены их семей, узнав о неизлечимой болезни близкого человека (Р. Кочюнас, 1999).

Важнейшей стадией преодоления страха смерти ВЫ (1973) счи­тает отрицание. По мнению автора, отрицание действует ни больно­го подобно морфию - не устраняя причины заболевания, оно уме­ньшает боль: «Отрицание облегчает душевные страдания за счет со­крытия реальности. Действие защитного механизма происходит бес­сознательно, его интенсивность и характер не у всех одинаковы. Иногда бестолковый доктор пытается бороться с психологической зашитой пациентов, высмеивая абсурдность их фантазий (пациенты с неизлечимой болезнью порой усматривают признаки выздоровле­ния, начинают строить далеко идущие планы и т. п.). На самом деле проявляется совершенно естественная и обоснованная реакция умирающего на страх смерти. «Развенчание» искаженной картины болезни уместно при других заболеваниях (например, отрицание: болезни при инфаркте миокарда может стоить пациенту жизни). С помощью отрицания создается иллюзия, что все обстоит хорошо. Однако отрицание ни в коем случае не означает, что пациент дейст­вительно не знает о приближении смерти. Скорее можно думать, что он выбирает незнание или, иначе говоря, предпочитает остава­ться в неведении. На бессознательном уровне нацист чувствует, какова ситуация в действительности, но склонен игнорировать ее. Следует отметить, что использование отрицания бывает успешным, т. е. выполняет свои функции только тогда, когда никто из окружа­ющих людей не использует этот механизм защиты. Обычно же близ­кие умирающего, а иногда даже врачи, склонны игнорировать ис­тинное положение дел, потому что тоже испытывают страх перед смертью и не знают, как разговаривать с человеком, которому оста­лось недолго жить» (Р. Кочюнас, 1999).

Умирающий человек способен понять свое положение и нередко хочет поговорить о своей болезни и приближении смерти, но только с теми, кто выслушивает его без поверхностных попыток утешить. Важно не только выслушивать пациента, но и помочь ему поделить­ся своими мыслями о смерти, собственном негодовании и о том, что он потеряет вместе с жизнью.

Собственно умирание

Терминальные состояния определяются как пограничные между жизнью и смертью, как умирание, представляющее собой комплекс нарушений гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспече­ния (кровообращения и дыхания), которые собственными силами

118

организма, без специальной медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти.

В практической работе чаще приходится встречаться с иными вариантами терминальных состояний, которые являются конечны­ми фазами хронически текущих заболеваний и занимают подчас до­вольно длительное время. Такие состояния могут быть определены как те фазы хронических заболеваний человека, при которых разви­вается неумолимо прогрессирующее расстройство основных жиз­ненных функций. Невозможность проведения специальных лечеб­ных мероприятий определяет оправданность диагностики термина­льного состояния, имеющего конкретную природу и специфические черты.

Новое понятие, вытекающее из новых условий лечения и ухо­да, - понятие задержанной смерти (Пацовский, 1976). Респирато­ры, искусственное или вспомогательное кровообращение, искусст­венная почка, электрические стимуляторы функций удерживают де­ятельность организма в течение иногда нескольких месяцев и даже лет, часто при отсутствии сознания. С нарушением подобных искус­ственных методов жизнь, как правило, быстро прекращается.

Введение новых лечебных техник делает необходимым сформу­лировать новое определение смерти: смерть организма отождествля­ется со смертью мозга, главным проявлением деятельности которо­го является постоянная изоэлектрическая запись на электроэнцефа­лограмме, а также артериографическая блокада при непроходимости капилляров (Р. Конечный, М. Боухал, 1983). Дискуссии о новой концепции смерти, согласно которой смерть человеческого индиви­да отождествляется со смертью его головного мозга, ведутся с тех пор, когда в 1959 году впервые в литературе было описано состоя­ние «смерти мозга», которое иногда возникает в ходе реанимации. При этом, все основные функции головного мозга больными необ­ратимо утрачиваются. А сохранение дыхания и кровообращения осуществляется с помощью специальной медицинской аппаратуры. Особую остроту эта проблема приобрела после первой пересадки сердца К. Бернаром в 1967 году, так как пациенты с погибшим моз­гом являются основным источником «запасных частей» в транс­плантологии.

На практике это различение производится в тех случаях, когда установление момента смерти имеет большое значение, например, при установлении смерти донора органа, при решении вопроса о дальнейшей реанимации и т, д. Граница между живым и мертвым становится все более условной: «живой» орган из мертвого тела становится необходимым условием дальнейшей жизни человека, кото­рому угрожает смерть.

П. И. Сидоров, А. В. Парняков (2000) отмечают, что биологиче­ская смерть человека врачами констатируется на основании сово­купности множества различных признаков - отсутствия сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях, нет сокращений сердца при аускультации, нет биоэлектрической активности сердца.

119

по данным ЭКГ), прекращения дыхания и исчезновения функций центральной нервной системы (нет реакции на раздражители, мак­симальное расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, нет роговичных рефлексов, исчезновение биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ).

Психология клинической смерти основывается на спорных и не­надежных сведениях. Некоторые пациенты, выведенные из состоя­ния клинической смерти, рассказывают, что они видели свет, кото­рый становился все более и более ярким, который одновременно пугал и притягивал их. Возвращение к жизни эти пациенты перено­сили как болезненное явление. Руссел Нойес (Noyels, 1972). обсуж­дая отчеты о переживаниях, написанные людьми, соприкоснувши­мися со смертью, выделил в этом процессе три последовательные стадии: стадию сопротивления, обзор жизни и трансцендентальность. Начальная стадия - стадия сопротивления - включает в себя осознание опасности и страха неизбежной кончины. При этом рез­ко возрастает количество энергии, необходимой для совладания с ситуацией, происходит активизация мышления. Воля к жизни как бы придает им силы. Вторая стадия - стадия обзора жизни - как правило, следует непосредственно после активных попыток спас­тись к пассивному уходу. Этот процесс сопровождается своеобраз­ным отщеплением сознания о г телесной формы, что служит источ­ником переживаний существования вне тела. Обзор жизни обычно направлен или с детства к несчастному случаю, или наоборот. Из­редка обзор жизни принимает голо графическую, а не векторную форму. При этом важные воспоминания разных периодов жизни возникают в сознании одновременно как части единого континуу­ма. Третья стадия - стадия трансцендентности - естественным об­разом вытекает из обзора жизни. Человек обозревает свое прошлое с позиций содержания в нем добра и зла, воспринимает все с возра­стающим отдалением. Все видится как единое целое и одновремен­но различима каждая деталь. Постепенно возникает то состояние сознания, которое обозначают как космическое, мистическое, трансцендентальное, то, которое А. Маслоу называет «пик-пережи­ванием». Оно характеризуется чувством единства или связи с други­ми людьми, природой и всем миром, превосходством над простран­ством и временем, связью с духовностью и «высшим знанием». Эти измененные состояния сознания трудно выразить словами, но для перенесших их людей нет никаких сомнений в их объективности, ценности и реальности. Трансцендентальные состояния сознания сопровождаются чувством необыкновенною спокойствия или эк­стаза (П. И. Сидоров, А. В. Парняков, 2000).

Известный врач Раймонд Моуди (Moody, 1976) в работе «Жизнь после смерти» проанализировал рассказы 150 лиц, перенесших кли­ническую смерть в отделении реанимации. Многие из них сообщали, что им казалось, что они находились «вне собственного тела», наблюдая со стороны за тем. что делали врачи с их телами. Они со­общали о реальных действиях и высказываниях врачей, которые во

120

время операции обменивались новостями, подшучивали друг с дру­гом. Некоторые пациенты говорили о каком-то длинном туннеле или коридоре, в который их как бы засасывала неведомая сила, а пройдя этот коридор, они оказывались в чудесной экзотической местности с удивительно яркими живыми красками, где многие встречали умерших ранее друзей и родственников. У многих паци­ентов, переживших подобные события, перед глазами проходили калейдоскопические образы и важные события их жизни и возника­ло ощущение ослепительного белого света в конце туннеля. Часто больные сожалели о том, что врачи насильственно вернули их из со­стояния пережитого в туннеле блаженства к реальности с ее страда­нием и болезнью.

Клиническая смерть - своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое ещё не является смертью, но уже не мо­жет быть названо жизнью. Клиническая смерть начинается с мо­мента прекращения дыхания и кровообращения и продолжается в течение короткого периода времени (обычно 4 - 7 минут) до мо­мента наступления необратимых изменений в головном мозге. Та­ким образом, клиническая смерть является обратимым этаном уми­рания. Восстановить деятельность сердца и дыхания можно и в бо­лее поздние сроки, однако функции клеток коры головного мозга будут полностью и необратимо нарушены (явление «декортика­ции»), что означает социальную смерть человека (П. И. Сидоров. А. В. Парняков, 2000).

В этой новой связи встает проблема эвтаназии, которую диффе­ренцируют на активную и пассивную. Активная эвтаназия - это умышленное умертвление из сострадания по требованию жертвы или без него. Правовой порядок ее запрещает; активная эвтаназия расценивается в настоящее время как убийство - уголовно наказуе­мое деяние. Пассивная эвтаназия - это ограничение или исключе­ние особенно сложных лечебных методов, которые хотя и удлинили бы жизнь ценой дальнейших страданий, но не спасли бы ее. Речь идет в данном случае о сокращении дистаназии, т. с. «плохого уми­рания». Пассивная эвтаназия также может быть в ряде случаев проблематичной.

Психологическая помощь умирающим

Р. Конечный, М. Боухал (1983) приводят описание тех психоло­гических методов воздействия, которые целесообразно применять в клинике в отношении умирающих пациентов: «Мы стремимся об­легчить положение больного путем симптоматического лечения, на­значаем паллиативные и небольшие манипуляции, которые могут оказывать благоприятное действие как плацебо. Мы придерживаем­ся принципа хорошего ухода и стараемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмешательств, которые сами по себе более

121

неприятны, чем само заболевание. Мы проявляем понимание опа­сений и страха больного, стремимся тактично отвлечь от них внима­ние больного и переключить его па более приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошлого. Обеспечим более ча­стый контакт с родственниками, особенно с родителями больного ребенка. Родственников предупреждаем о том, чтобы напрасно не тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственников при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не возник­ло ощущения, что он "списан со счета'". В заключение беседы и об­хода надо подбодрить его словами "до свидания завтра"». Положе­ние врача может облегчить то обстоятельство, отмечают авторы, что и при важных жизненных моментах действуют определенные обще­ственные нормы, которые помогут преодолеть неприятные и слож­ные элементы контакта («молчание — это тоже ответ», «обществен­ная ложь»). Для трудного разговора с больным желательно неавто­ритарное, «партнерское» поведение, связанное с «умением слу­шать». С этой проблемой хуже справляются те врачи, которые сами боятся смерти. Существует представление о том, что врачи боятся смерти больше, чем представители других профессий.

Следует отметить также, что при умирании больного необходимо учитывать то, какое впечатление это производит на других пациен­тов. В любом случае требование обеспечить возможность достойно­го человеческого умирания справедлива для всех без исключения больных. Особенно в подобных исключительных обстоятельствах важно не допускать проявлений профессиональной деформации со стороны медицинского персонала.

По мнению П. И. Сидорова, А. В. Парнякова (2000), «правди­вость у постели больного есть всеобщая тенденция современности». Эта тенденция касается не только самих врачей, но и родственни­ков больных, а также всех тех, кто занимается уходом. Одновремен­но, по мнению авторов, следует избегать и чрезмерной откровенно­сти в этих ситуациях - врач не должен быть многословен. Отноше­ния с больным при любых обстоятельствах должны строиться на взаимном доверии. При этом следует учитывать определенную спе­цифическую динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную Маргарет Кюблер-Росс, особенности конкрет­ного случая, конкретной ситуации. В том случае, если у пациента наблюдается выраженная реакция отрицания и он не желает знать о смертельности своего заболевания, то и говорить на эту тему не сле­дует. Не следует заставлять пациента думать о смерти, если он стра­стно хочет о ней забыть, если, разумеется, подобное «слепое» отно­шение к болезни не мешает проведению терапии.

Р. Кочюнас (1999) перечисляет несколько важных, с его точки зрения, принципов, которые следует учитывать при оказании пси­хологической помощи умирающим людям:

1) Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное фило­софское изречение: «Человек всегда умирает в одиночестве» неред-

122

ко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отго­раживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся еще сильнее, если оставить человека одного. К умирающему нельзя от­носиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним.

2) Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и за­ботливо удовлетворять его потребности.

3) На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверх­ностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недове­рие.

4) Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслу­шивать посетителей.

5) Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифровать смысл используемых симво­лов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспомина­ния, которыми он делится.

6) Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими наме­рениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посети­телях и т. п.

7) Самое большее, чем может воспользоваться умирающий че­ловек, - это наша личность. Конечно, мы не представляем собой идеальное средство помощи, но все же наилучшим образом соответ­ствующее данной ситуации. Пребывание с умирающим требует про­стой человеческой отзывчивости, которую мы обязаны проявить.

8) Психологам и врачам следует признаться в своих сомнениях, чувстве вины, ущемленном нарциссизме и мыслях о собственной смерти.

Персоналу, работающему с умирающим и его близкими, тоже необходима психологическая помощь. С ними прежде всего следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение профессионального достоин­ства. Такое чувство довольно часто встречается среди врачей, для которых смерть пациента в определенном смысле является профес­сиональной катастрофой.

123

Список литературы

1. Александровский Ю. А. Состояние психической дезадаптации и его компенсация. М., 1970.

2. Амбрумова А. Г. Анализ состояний психологического кризиса и их динамика // Психологический жури.. 1985. № 6.

3. Аммон Г. Динамическая психиатрия / Психоневрологический ин-т им. В. М. Бехтерева. 1995. С. 200.

4. Анохин П. К. Эмоции // Большая медицинская энциклопедия, т. 35. М.: Сов. энцикл., 1964. - 1230 с.

5. Березин Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация че­ловека. Л., 1988.

6. Берн Э. Игры, в которые играют люди. Психология человеческих взаимоотношений; Люди, которые играют в игры. Психология челове­ческой судьбы / Пер. с англ./Под общ. ред. М.С. Мацковского. - СПб.: Лениздат, 1992. - 400с.

7. Бодров В. А. Психологический стресс. М., 1995.

8. Вальдман А. В., Козловская М. М., Медведев О. С. Фармакологиче­ская регуляция эмоционального стресса. М.: Медицина. 1979. - 359 с.

9. Василюк Ф. Е. Психология переживания.- М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. – 200 с.

10. Вилюнас В. К. Психология эмоциональных явлений. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1976. – 142 с.

11. Волынкина Г. Ю., Суворов И. Ф. Нейрофизиологическая структура эмоциональных состояний человека. Л.: Наука, 1981. - 160 с.

12. Ганзен В. А. Системные описания и психологии. Л., 1984.

13. Гнездилов А. В. Психология и психотерапия потерь. - СПб.: Изд-во «Речь», 2002. - 162с.

14. Горбок Ф. Д. Детерминация психических состояний II Вопросы психологии. 1971.№ 5. С. 20 - 29.

15. Гримак Л. П. Моделирование состояний человека в гипнозе. М.: Наука. 1978. - 270 с.

16. Гримак Л. П. Резервы человеческой психики. М., 1987.

17. Губачсв Ю. М., Иовлсв Б. В., Карвасарский Б. Д. Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии человека. Л.: Медицина, 1976. – 224 с.

18. Изард К. Эмоции человека / Пер. с англ. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1999.

19. Ильин Е. П. Психофизиология физического воспитания: деятель­ ность и состояния. М., 1980.

20. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия: В 2 т. /Пер. с англ. - М.: Медицина. 1994.

21. Карвасарский Б .Д. Неврозы: руководство для врачей. М.: Медици­на, 1980. - 448с..

124

22. Кемпински А. Экзистенциальная психиатрия. М.- СПб., 1998.

23. Киршбаум Э. И., Еремеева А. И. Психические состояния. Влади­восток, 1990

24. Китаев-Смык Л. А. Психология стресса. М., 1988.

25. Клиническая психиатрия/Под. ред. Н. Е. Бачерикова. Киев: «Здо­ровья»", 1989. – 512 с.

26. Кокс Т. Стресс. М., 1981.

27. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. - Прага: Авиценум, 1983. - 405с.

28. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования / Пер. с лит. - М.: Академический Проект, 1999 — 240 с.

29. Краткий психологический словарь / Ред.-сост. Л. А. Карпенко / Под общ. Ред. А. В. Петровского, М. Г. Ярошевского. - 2 изд., расш., испр. и доп. - Ростов-на-Дону: Изд-во «Феникс». 1998. - 512 с.

30. Кречмер Э. Медицинская психологи я, 1927.

31. Куликов Л. В. Психология настроения. СПб., 1997.

32. Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования // Эмоциональный стресс: физиологические и психологические ре­акции / Под ред. Л. Леви, В. Н. Мясищева. Л., 1970.

33. Лангмейер И., Матейчек 3. Психическая депривация в детском возрасте. - Авиценум, Прага: Медицинское издательство, 1984. - 334 с.

34. Лебедев В. И. Личность в экстремальных условиях. М., 1989.

35. Левитов Н. Д. О психических состояниях человека. М.. Просвеще­ние, 1964. – 344 с.

36. Левитов Н. Д. Психическое состояние беспокойства, тревоги // Во­просы психологии.1969. № 1.

37. Левитин Н. Д. Психическое состояние агрессии // Вопр. психоло­гии, 1972, № 6.

38. Леонов А. А.. Лебедев В. И. Психологические проблемы межпла­нетного полета. М., 1975.

39. Леонова А. Б. Психодиагностика функциональных состояний че­ловека. М., 1984.

40. Леонтьев А. Н. Деятельность. Сознание. Личность. - М.: Полит­издат, 1975. - 304 с.

41. Личко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для вра­чей), - 2-е изд., доп. и перераб. - Л.: Медицина, 1985. - 416с.

42. Марищук В. Л. Функциональные состояния и работоспособ­ность // Методология исследований по инженерной психологии и психо­логии труда. Ч. 1 / Под ред. А. А. Крылова. Л., 1974. С. 87-95.

43. Медведев В. И., Парачев А. М. Терминология инженерной пси­холо-гии. Л., 1971.

44. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. - М.Ж «МЕДпресс», 1998.

45. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих рас­стройств. Исследовательские диагностические критерии. ВОЗ, Женева.

125

46. Моляко В. А. особенности проявления паники в условиях экологи­ческого бедствия (на примере Чернобыльской атомной катастрофы) // Психологический журн. 1992. Т. 13. № 2. С. 66-73.

47. Муди Р. Жизнь после жизни. СПб.: Лениздат, 1991. - 90 с.

48. Мясищев В. Н. Личность и неврозы. Л., 1960.

49. Мясищев В. П. Психические состояния и отношения человека // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева, 1996, № 1-2. С. 8-14.

50. Наенко Н. И. Психическая напряженность. М., 1976.

51. Немчин Т. А. Состояния нервно-психического напряжения. Л., 1983.

52. Платонов К. К. Структура и развитие личности. М.: Наука, 1986. -255с.

53. Поведение и саморегуляция человека в условиях стресса / В. Л. Марищук, В. И. Евдокимов - СПб.: Издательский дом «Сен­тябрь», 2001. 60 с.

54. Прохорон А. О. Психические состояния и их функции. Казань, 1994.

55. Психические состояния / Сост. и общ. ред. Л. В. Куликова. - СПб.: Изд-во «Питер», 2000. - 512 с.

56. Психологический словарь/Ред. В. П. Зинченко. Б. Г. Мещеряков. 2-е изд. М., 1996.

57. Психология травматического стресса сегодня / Ред. В. Н. Дружи­нин, В. В. Спасенников. 1994.

58. Психология экстремальных ситуаций: Хрестоматия / Сост. А. Е. Тарас, К. В. Сельченок. - М.: АСТ, Мн.: Харвест, 2001. - 408 с.

59. Психология эмоций. Тексты / Под ред. В. К. Вилюнаса, Ю. Б. Гиппенрейтер. - М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. - 288 с.

60. Рейковский Я. Экспериментальная психология эмоций. М., 1979.

61. Ротенберг В. С., Аршавский В. В. Поисковая активность и адапта­ция. М.: Наука, 1984. — 193 с.

62. Рубинштейн С. Л. Основы обшей психолога». Т. 2. М., 198').

63. Селье Г. На уровне целого организма. М., 1972.

64. Селье Г. Стресс без дистресса, М., 1979.

65. Сидоров П. И., Парников А. В. Введение в клиническую психоло­гию: Т. И; Учебник для студентов медицинских вузов. - М.: Академиче­ский проект, Екатеринбург: Деловая книга, 2000. - 381 с.

66. Сосновикова Ю. Е. Психические состояния человека, их классифи­кация и диагностика. Горький. 1975.

67. Судаков К. В. Системные механизмы эмоционального стресса. М., 1981.

68. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. - СПб.: Питер, 2001. - 272 с.

69. Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции. - М.: Наука 1989. – 456 с.

126

70. Ханин Ю. Л. Исследование тревоги в спорте // Вопр. психологии. 1978. № 6. С. 94 - 106.

71. Хекхаузен X. Мотивация и деятельность: В 2 т. / Пер. с нем.; Пол ред. Б. М. Величковского. - М.: Педагогика, 1986.

72. Хорни К. Невротическая личность нашего времени. Самоанализ /Пер. с англ. / Общ. ред Г. В. Бурменской. - М.: Издательская группа «Прогресс»" - «Универс», 1993. - 480 с.

73. Lazarus R. S. Psychological stress and the coping process. N.-Y.: McGraw-Hill, - 1966. - 230p.

74. Lindemann E. Symptomatology and management of acute grief.- Amer. Journ. of psychiatry, 1944, v.101. № 2.

75. Spielberger C. D. Theory and research on anxiety // Anxiety and Be­havior /C. D. Spielberger (Ed.)/ N.-Y.: Academic Press. 1966. P. 3-20.

76. Taylor J. A. A personality scale of manifest anxiety // Journal of Abnormal and Social Psychology. - 1953. - N? 48. - P. 285-290.

ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ИНСТИТУТ ПСИХОЛОГИИ И ПСИХОАНАЛИЗА

лицензия г№ 402678

Объявляет прием слушателей на базе среднего и высшего образования

на заочную форму обучения

Занятия проводят ведущие специалисты России

Ректор: профессор, доктор психологических наук ВОРОБЬЕВА К.И.