Результаты собственных исследований и их обсуждение.

При разработке программ профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах руководствовались принципами современной профилактической стоматологии и возможностью участия гигиениста стоматологического как основного исполнителя программы под руководством врача-стоматолога.

Оказание лечебно-профилактической помощи в ПП1 имело своей целью повышение уровня знаний и умений учеников по уходу за полостью рта, снижение заболеваемости основными стоматологическими заболеваниями, увеличение количества здоровых детей, уменьшение объема лечебных манипуляций, проводимых в ШСК при постоянной реализации программы, что подтвердилось результатами исследования.

Взаимодействие врача -стоматолога, гигиениста стоматологического и медсестры, работающих в школе на протяжении 5-ти лет в различных вариантах формирования cтоматологической команды, в результате позволило определить конкретные функциональные обязанности ее членов и время занятости. В ПП1 функциональными обязанностями врача-стоматолога стали следующие мероприятия: проведение ситуационного анализа, включая осмотры детей; разработка, руководство, мониторинг программы; проведение инвазивной герметизации фиссур; лечение кариеса; оказание неотложной стоматологической и первой медицинской помощи.

Функциональные обязанности гигиениста стоматологического при работе в ШСК включали следующие мероприятия: проведение осмотров детей; ведение учетно-отчетной документации; расчет количества необходимых для реализации программы профилактики: санитарно-просветительных материалов, медикаментов, средств гигиены полости рта; проведение санитарно - просветительской работы с детьми, родителями и педагогами; проведение контролируемой чистки зубов (с предварительной гигиеной носа); индивидуальный подбор средств гигиены; определение и контроль факторов риска стоматологических заболеваний; проведение профессиональной гигиены полости рта; покрытие зубов фторидсодержащими лаками, гелями; полоскание рта реминерализующими или фторидсодержащими растворами; проведение неинвазивной герметизации фиссур постоянных зубов; выполнение обязанностей медсестры стоматологического кабинета*; взаимодействие с медицинским персоналом школы, врачами-педиатрами участковыми и врачами-специалистами учреждений здравоохранения, а также администрацией школы; мониторинг программы, информирование врача об изменениях; оказание неотложной медицинской доврачебной помощи повышение своей квалификации по специальности и проходить усовершенствование по вопросам медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях. (*в условиях отсутствия должности медсестры)

При наличии ставки медицинской сестры в формировании стоматологической команды ШСК в ее функциональные обязанности входили стандартные мероприятия. В результате был выработан определенный подход к динамике и последовательности работы специалистов. Введение гигиениста в стоматологическую команду врача-стоматолога и медсестры ШСК привело к уменьшению врачебной занятости через пять лет программы в 16 раз (табл.1).

Таблица 1

Занятость медицинского персонала в течение 1 месяца в ШСК в зависимости от длительности реализации программы профилактики

Этапы реализации программы профилактики в школе	Врач-стоматолог (рабочие смены)	Гигиенист стоматологический (рабочие смены)		Медсестра (рабочие смены)
		Образовательный компонент программы	Медицинский компонент программы
1-ый год	8	6-8	14-12	20
2-ой год	4	4	16	20
3- ий год	2	3	17	20
4- ый год	2	3	17	20
5- ый год	1	3	17	20
Коррекция программы по итогам эпидобследования
6- ой год	0,5	3	17	20

В условиях работы при отсутствии выделенной ставки медсестры объем и скорость реализуемых профилактических мероприятий снижалась на 30 %, что уменьшало эффективность программы профилактики, так как гигиенист должен был выполнять обязанности медицинской сестры при работе с врачом. При работе только врача-стоматолога в ШСК в стандартном режиме санации по участковому принципу (4 смены в месяц), его занятость составила 20% времени в месяц, из которых 15% времени занимала лечебная работа и 5% - профилактические мероприятия, в результате этого невыполненная профилактическая работа составила 80% (рис.2).

а) б) в)

Рис. 2 Занятость врача и гигиениста стоматологического: а) при выделенной ставке медсестры, б) при отсутствии ставки медсестры и в) занятость врача при отсутствии ставок гигиениста и медсестры.

Обследование в группе 1.1. 7-летних детей, поступивших в первый класс до начала программы и в последующие годы реализации ПП1, выявило примерно одинаковый уровень стоматологического здоровья, т.е. интенсивность кариеса по индексу КПУ составила 0,8±0,17, интенсивность кариеса временных зубов (кп) составила от 2,95±0,53 до 3,52±0,41. Распространенность кариеса составила 75,8 %. Показатель индекса гигиены (ИГР-У) в среднем составил менее 1.

Обследование детей подгруппы 1.2., достигших 12-летнего возраста до программы и на этапах ее реализации через 1год, 2 года, 3года, 4 года и 5 лет продемонстрировало положительную динамику показателей интенсивности кариеса (индекс КПУ), а также его компонентов К,П,У. Так до начала программы у 12-летних детей интенсивность кариеса по индексу КПУ составила 3,47±0,45, что соответствует среднему уровню интенсивности кариеса (ВОЗ,1997). Через 1 год проведения программы индекс КПУ составил 2,84±0,47(средний уровень), через 2 года – 1,96±0,86 (низкий уровень), через 3 года - 1,74±0,45(низкий уровень), через 4 года – 2,35±0,45(низкий уровень), через 5 лет - 1,27±0,25(низкий уровень), что подтверждает эффективность лечебно-профилактических мероприятий ПП1. Уменьшение индекса гигиены ИГР-У произошло за 5 лет в 2,4 раза (от 0,87±0,10 до 0,37±0,09), что показывает эффективность образовательного компонента программы. Редукция прироста кариеса через 1 год составила 28,2%, через 2 года – 40,8%, через 3 года - 64,8%,через 4 года – 34%, а через 5 лет - 75% (рис.3).

Рис.3. Динамика редукции прироста кариеса у 12- летних детей в зависимости от длительности участия в программе профилактики в школе.

Анализ индекса КПУ по его составляющим показал значительное снижение и изменение долей компонентов К и П в структуре индекса у 12-летних детей в зависимости от длительности участия в программе ПП1. Положительная динамика компонента К за 5 лет, т.е. его снижение в 3,8 раза (от 2,14±0,35 до 0,56±0,15) демонстрирует высокую эффективность профилактических мероприятий, проводимых гигиенистом стоматологическим. Снижение значений П в 1,8 раза (от 1,33±0,33 до 0,72±0,17) демонстрирует снижение потребности в лечебных мероприятиях, значение показателя У в структуре КПУ до программы, через 1 год, через 2года, через 3 года и 5 лет равно 0, только через 4 года - 0,05±0,05(рис.4.).

Рис.4. Динамика показателей индекса КПУ, компонентов К, П,У, и индекса гигиены ИГР-У среди 12-летних детей в зависимости от длительности участия в программе ПП1.

Анализ частоты здоровых (с интактными зубами) 7-летних детей выявил, что до начала ПП1 частота таковых составляла 24% и при поступлении в школу на различных этапах программы была: через 3 года – 23%, через 4 года - 23%. Это показало примерно одинаковую частоту здоровых детей (с интактными зубами) при поступлении в школу. Среди 12-летних учеников до начала реализации программы был выявлен очень низкий процент здоровых детей (10%). При анализе динамики частоты здоровых 12- летних детей на этапах реализации программы произошло увеличение частоты здоровых детей с интактными зубами за 1 год участия в программе в 1, 6 раз( с 10% до 16%),за 2 года – в 2 раза (с 10% до 20%), за 3 года - в 5, 19 раза (с 10% до 51,85%), за 4 года – в 4,5 раза (с 10% до 45%), за 5 лет в 4,7 раза (с 10% до 47,22%).

Изменение количества здоровых детей (с интактными зубами), участвующих в программе, влияет на загруженность врача- стоматолога лечебной работой. Нуждаемость в лечебных мероприятиях через пять лет снижается в 5 раз. Это подтверждает роль гигиениста, как главного исполнителя программы профилактики и необходимость переориентации работы ШСК на профилактическое направление при оказании стоматологической помощи детям. Реализация программы проходила с использованием оборудования и материалов, описанных в табеле оснащения ШСК, составленном для переориентации работы на профилактическое направление.

При проведении программы у детей 12-летнего возраста менялась интенсивность кариеса. Через 5 лет при обследовании детей с очень высоким уровнем кариеса (КПУ более 6,6) вообще не было выявлено (рис.5.).

Рис.5. Уровни интенсивности кариеса зубов в группах 12-летних детей и частота здоровых детей при разной длительности участия в программе профилактики в школе.

По данным анализа индекса CPI выявлено, что частота здоровых детей (с интактным пародонтом) среди 12-летних детей до начала программы составляла 52%. При реализации ПП1 частота здоровых детей (с интактным пародонтом) среди 12-летних детей увеличилась через 1 год на 20% (с 52% до 72%) и на 44% (с 52% до 96%) через 2 года.

Оценка эффективности профилактических мероприятий на очаги деминерализации эмали, которую проводили по динамике электропроводности и проницаемости эмали в очагах деминерализации у детей 10-11 лет до программы профилактики, показала, что все пятна обладали выраженным нарушением электропроводности со значением 2,01±0,28 мкА и повышением проницаемости - до 4,81±0,6. Однако проведенные через 6 месяцев, 1 год и 1,5 года наблюдения показали общую тенденцию нормализации электропроводности. Через 1,5 года она снизилась практически в 1,8 раза (с 2,01±0,18 до 1,13±0,15 мкА). Изменения проницаемости эмали произошли в положительную сторону в 1,5 раза (с 4,81±0,61 до 3,15±0,43), что подтверждает эффективность профилактических мероприятий для детей с начальной стадией кариеса.

До начала проведения программы определяли дентофобию у 12-летних детей, распространенность которой составила 60%. По результатам проведения программы с участием гигиениста стоматологического через 1,2, 3, 4, 5 лет происходила нормализация психологического состояния детей в отношении к стоматологическому вмешательству и у 100% детей дентофобия отсутствовала. Это снижает фактор стресса для ребенка при нахождении в школе. Эти результаты ярко иллюстрируют роль гигиениста в формировании психологического восприятия детей при стоматологическом вмешательстве и устранении дентофобии у детей, полученной ранее.

Социальная эффективность определялась, прежде всего, сохранением здоровья полости рта и снижением стоматологической заболеваемости у детей. Происходило влияние на формирование полноценного здоровья детей, улучшающее качество жизни детей и их потенциальные возможности.

Программа профилактики стоматологических заболеваний у детей в ДДУ проводилась гигиенистом стоматологическим, чья роль и функциональные обязанности определились опытным путем при исследовании. Результатом ПП2 в детском саду стало достижение взаимодействия между стоматологическим персоналом, педагогами и родителями, распространение знаний среди родителей и воспитателей по уходу за полостью рта детей, о вредных привычках детей и их последствиях, оздоровление детей путем исключения вредных привычек и нормализации функций дыхания, глотания, жевания, речи.

Отличие ПП2 от ПП1 было в том, что ПП2 содержала только образовательный компонент. Функциональными обязанностями врача-стоматолога стали следующие мероприятия: проведение ситуационного анализа, включая осмотры детей; разработка, руководство, мониторинг программы; консультирование родителей; оказание первой неотложной медицинской помощи. Функциональные обязанности гигиениста стоматологического при работе в ПП2 включили следующие мероприятия: проведение осмотров детей; определение и контроль факторов риска стоматологических заболеваний; ведение учетно-отчетной документации; проведение санитарно - просветительской работы с детьми, родителями и педагогами; обучение воспитателей принципам миогимнастики для детей, гигиены носа и полоскания рта водой после еды; контроль занятий по миогимнастике; проведение контролируемой чистки зубов (с предварительной гигиеной носа); индивидуальный подбор средств гигиены; контроль назначений врача; мониторинг программы, информирование врача об изменениях; взаимодействие с медицинским персоналом, врачами-педиатрами участковыми и врачами-специалистами учреждений здравоохранения, а также администрацией; оказание неотложной медицинской доврачебной помощи.

При организации работы программы мы выявили проблемы низкой мотивации воспитателей к проведению профилактических мероприятий с детьми, несмотря на то, что в их функциональные обязанности входит проведение оздоровительных мероприятий с детьми. Распределение объема работы, соответственно функциональным обязанностям врача-стоматолога и гигиениста стоматологического, выделило главную роль гигиениста стоматологического в реализации программы профилактики в ДДУ и необходимость активного сотрудничества с воспитателями (табл.2).

Таблица 2

Структура программы профилактики стоматологических заболеваний в ДДУ

№	Мероприятия	Частота проведения за 1 год	Ответственные лица
1	Проведение собрания с педагогическим коллективом	4	врач, гигиенист
2	Проведение гигиенического обучения воспитателей	2	Гигиенист
3	Предварительный осмотр детей во время завтрака, обеда, ужина, сна	2	Гигиенист, воспитатель
4	Осмотр каждого ребенка группы с заполнением карты	2	Врач, гигиенист
5	Индивидуальный подбор средств гигиены и рекомендации	2	Гигиенист
6	Проведение санпросвет работы с родителями, информирование для согласия на участие детей	4	Гигиенист
7.	Индивидуальная беседа с родителями по проведенному осмотру и назначениям	4	Гигиенист
8.	Оформление уголка гигиены для родителей, обновление информации	9	Гигиенист
9.	Проведение обучения воспитателей миогимнастике для детей	2	Гигиенист
10.	Проведение уроков гигиены, миогимнастики с детьми ( Первый урок, закрепляющий, контрольный)	4	Гигиенист
11.	Проведение миогимнастики с детьми, контроль вредных привычек	Ежедневно 3 месяца	Воспитатель
12.	Контроль выполнения назначений и мониторинг	4	врач, гигиенист, воспитатель

По данным анкетирования родителей до внедрения программы 57,35% детей не чистили зубы вообще и 10,30% делали это не регулярно. Через 1 год программы 100% родителей знали о необходимости чистить зубы 2 раза в день, 95% детей стали это делать.

При проведении осмотров детей до начала ПП2 была определена распространенность кариеса, которая у детей в группе 2.1. составила 56,52%, в группе 2.2. – 31,25%, а в группе 2.3. – 51,72%. При оценке частоты вредных привычек (сосание пальца и пустышки, прикусывание нижней губы, положение языка между зубами) у детей в группе 2.1. она составила от 11% до 33%; в группе 2.2. – от 12,5 % до 37,5%; в группе 2.3. – от 3% до 17%. Частота нарушений функций (ротовое дыхание, инфантильное глотание, вялое жевание, нарушение речи) у детей в группе 2.1. составила от 7 до 67%; в группе 2.2. – от 12,5 % до 31,25%; в группе 2.3. – от 28% до 62%. Через 1 год реализации ПП2 в группе 2.1. стало возможным устранение различных вредных привычек в 90 - 100 % случаев при работе гигиениста стоматологического и активном сотрудничестве воспитателей и родителей.

В результате наблюдения за работой гигиенистов стоматологических в программах профилактики, анализа компетенций при реализации образовательных и медицинских компонентов программ были определены потребности в знаниях психологии детского возраста, педагогики, духовно-нравственных основ воспитания детей. Это указывает на необходимость повышения профессионального уровня путем получения таких знаний в рамках непрерывного профессионального образования и является функциональной обязанностью гигиениста.

Анализ данных полученных от Ассоциации гигиенистов стоматологических России на данный момент (через 9 лет после введения специальности в России Приказ МЗ РФ №33 от 06.02.2001г.) показал, что существует 3000 сертифицированных гигиенистов стоматологических. Подготовка в России этих специалистов была начата только в 16% областях России: с 1998 по 2000 годы в Мурманске, позже в 2002 году подготовку начали в 6 учебных заведениях (Санкт-Петербург, Москва, Волгоград, Омск, Владивосток, Екатеринбург), в период с 2005 по 2009 годы были открыты факультеты подготовки в Перми, Самаре, Краснодаре, Рязани, Новосибирске, Смоленске, Твери. Однако в настоящее время в основном эти специалисты успешно работают в системе частной стоматологической помощи. Результаты анализа возможности внедрения результатов проведения ПП1 и ПП2 в России показали низкий уровень готовности стоматологической службы к реализации программ профилактики в целом.

Введение гигиенистов стоматологических в школьную стоматологию в государственном масштабе стоматологической помощи ограничено ввиду нерешенности ряда проблем: недостаточное количество специалистов для системы школьной стоматологии, недостаток финансирования работы гигиениста, ограничения введения его в штатное расписание детских стоматологических поликлиник.

Выводы

1. По данным обследования до начала программ профилактики установлено: у 3-6 летних детей средний уровень распространенности кариеса (46,5%), высокая частота вредных привычек и нарушений функций дыхания, глотания, жевания, речи (до78%), отсутствие привычки по уходу за полостью рта у большинства детей (57,35%); у 7-летних детей - средний уровень распространенности кариеса (76%), средний уровень интенсивности кариеса (индекс КПУ 0,67±0,17, кп 3,52±0,41), средний уровень гигиены полости рта (индекс ИГР-У 0,69±0,17); у 12 летних детей - высокая распространенность кариеса (90%); средний уровень интенсивности кариеса (индекс КПУ 3,47±0,45), средний уровень гигиены полости рта (индекс ИГР-У 0,87±0,10); распространенность заболеваний пародонта 52%, распространенность дентофобии 60%.

2. На основе квалификационной характеристики определены функциональные обязанности гигиениста стоматологического для работы в программах профилактики в организованных детских коллективах.

3. В результате участия гигиениста стоматологического в программе профилактики в школе в группе 12-летних детей через 5 лет редукция прироста кариеса составила 75% , число здоровых детей (с интактными зубами) увеличилось в 5 раз (с 10% до 47,22%), улучшение уровня гигиены произошло в 2,4 раза (ИГР-У от 0,87±0,10 до 0,37±0,09), число детей с интактным пародонтом в течение 2 лет увеличилось на 44% (с 52% до 96%), распространенность дентофобии снизилась с 60% до 0%, что свидетельствует о высокой эффективности программы.

4. В результате работы гигиениста стоматологического в детском дошкольном учреждении приобрели привычку чистить зубы 95% детей 3-6 летнего возраста, снизилась частота вредных привычек и нарушений функций дыхания, глотания, жевания на 90-100%.

5. Введение гигиениста стоматологического, как основного исполнителя программы профилактики в школе позволило внедрить профилактическое направление в работу школьного стоматологического кабинета и уменьшить потребность в лечебных мероприятиях у детей.

6. Разработан табель материально-технического оснащения школьных стоматологических кабинетов для реализации программы профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах.

7. Разработана и предложена для практики программа профессиональной переподготовки для зубных врачей и медицинских сестер по специальности «Стоматология профилактическая», позволяющая в короткие сроки решить кадровые проблемы в школьной стоматологии.