5. Коррекция нарушений реологических свойств крови и профилактика тэо

В связи с тем, что в период ожогового шока происходят нарушения гемокоагуляции с развитием ДВС-синдрома, больным с тяжелой термической травмой необходимо назначение гепарина. Гипокоагуляционное действие гепарин проявляет при связывании с антитромбином III. Учитывая то, что антитромбин является также и ингибитором протеолиза, обладает противовоспалительными свойствами и принимает участие в системе гемокоагуляции, целесообразным будет пролонгированное назначение гепарина на протяжении не только ожогового шока, но и ожоговой токсемии и септикотоксемии, под контролем показателей свертывающей системы крови.

Целесообразно введение нефракционированного гепарина в виде продленной инфузии 20000-30000 единиц в сутки. Проведение антикоагулятной терапии требует контроля показателей коагулограммы (АЧТВ) с последующей коррекцией дозы гепарина. Назначение гепарина также снижает бактериальную транслокацию и уровень апоптоза при тяжелой термической травме. Низкомолекулярные антикоагулянты могут быть назначены согласно инструкции по применению препарата.

6. Профилактика осложнений со стороны жкт

Тяжелые ожоги сопровождаются нарушением кровообращения в бассейнах чревной артерии и в брыжеечных сосудах. Индуцированная ожогом кожи гипоперфузия кишечника приводит к гибели слизистой оболочки с нарушением барьерной функции. Таким образом, одновременно с обожженной кожей ЖКТ становится альтернативным источником токсемии в результате резкого возрастания проницаемости стенок и поступления в русло крови токсинов и бактерий из кишечника.

Для профилактики образования стресс язв ЖКТ рекомендовано применение блокаторов H₂ гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) или блокаторов протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол), антацидные препараты (алюминия гидроксид).

7. Нутритивно-метаболическая поддержка

Раннее и адекватное питание тяжелообожженных является не менее важным аспектом в лечебной тактике. Поэтому назначение питательных смесей с первых часов поступления больного в стационар способствует восстановлению оптимального энергетического баланса, предотвращает дисфункцию ЖКТ, позволяет доставить в организм необходимые витамины, минералы, источники энергии для организма со значительно нарушенным метаболизмом.

При функционирующем ЖКТ начинают энтеральное питание через 24–48 ч после травмы (при необходимости проводят его через желудочный зонд).

Показана ранняя нутритивная терапия, после стабилизации гемодинамики, коррекции гипоксемии, метаболического ацидоза. При проведении нутритивно-метаболической поддержки рекомендуется преимуществено энтеральный путь введения питательных. Минимальный объем субстратного обеспечения пострадавших в острой фазе заболевания после стабилизации состояния должен соответствовать уровню основного обмена: энергия 25-35 ккал/кг/сут, белок 1-1,5 г/кг в сутки. 35-50 ккал/кг/сут в фазе стабильного гиперметаболизма. При парезе кишечника необходимо своевременно начинать парентеральное питание. При ПП организм обеспечивается энергией с помощью жиров и углеводов. Основная цель введения аминокислотных смесей – обеспечение организма азотом, а не энергией. Обычно используется режим ПП в виде продленной инфузии в течение 18–20 часов.

Избыточная инфузия растворов глюкозы ведёт к развитию гипергликемии и дыхательных расстройств (избыточное образование СО₂). Максимальный темп усвоения глюкозы у взрослых 0,24–0,35 г/кг/час. Стартовая скорость подачи глюкозы 0,15–0,2 г/кг/час с инсулином 1:4 или без него. Эта доза титруется 6–8 часов, далее увеличиваем темп введения глюкозы на 0,05 г/кг/час каждые 6–12 часов под контролем сахара в крови и моче. Увеличение темпа подачи глюкозы свыше 0,5 г/кг/час всегда требует взвешенного подхода. Максимальная суточная дозировка глюкозы составляет 6-7 г/кг/сут.

У жировых эмульсий скорость подачи не должна превышать 0,2 г/кг/ч. Максимальная стартовая доза взрослых – 0,5 г/кг в сутки, до 2 г/кг/сут.

Аминокислотные смеси введенные в разное время с источником энергии не могут полноценно использоваться для синтеза белка. У пациентов с выраженным катаболизмом при ПП необходимы дотации глутамина. У пациентов с тяжелым метаболическим стрессом используют смеси которые содержат повышенное количество разветвленных аминокислот и меньше ароматических. Полное парентеральное питание противопоказано пациентам, у которых можно обеспечить необходимые нутриционные потребности энтерально. Скорость подачи аминокислотных смесей не должна превышать 0,1 г/кг/ч. Максимальная суточная доза для взрослых – 1,5-2 г/кг в сутки.

Контроль эффективности нутритивной поддержки проводится по определению азотистого баланса.