Пов’язки

1. Переконайтесь, що пов’язка накладена достатньо туго аби забезпечити потрібний тиск на рану.

2. Залишіть пальці на руках та ногах відкритими.

3. Контролюйте дистальний кровообіг, постійно перевіряючи пульс, моторику та чутливість.

4. Якщо геморагія продовжується, НЕ знімайте першу пов'язку. Накладіть додаткові пов'язки зверху НА першу – постійно тампонуйте рану новим матеріалом, залишаючи старий перев'язочний матеріал на рані зі звичайними перев'язками.

Тампонування ран

1. Затампонуйте рану згорнутою марлею/бинтом доки не буде можливості втиснути додаткову марлю всередину рани.

2. Після повного тампонування потрібно затиснути рану.

3. Накладіть тиснучу пов'язку, еластичний бинт та обмотайте навколо для того, щоб зафіксувати.

4. Інфаркт міокарда

Збір анамнезу захворювання:

1. Встановити точний час від початку нападу болю в грудях та його тривалість.

2. Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.

3. Встановити чи була спроба зняти біль нітрогліцерином.

4. Чи пов’язана бiль з фізичним, психоемоційним навантаженням.

5. З’ясувати чи виникали напади болю або задухи при ходьбі, чи примушували зупинятися, їх тривалість у хвилинах. Чи знімались ці напади нітрогліцерином.

6. Чи схожий цей напад болю або задухи на ті відчуття, що виникали раніше при фізичному навантаженні за локалізацією та характером.

7. Чи посилився та почастішав біль останнім часом. Чи змінилась толерантність до навантаження, чи збільшилась потреба у нітратах.

Збір анамнезу життя:

1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади медичної допомоги.

3. З’ясувати наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань: артеріальна гіпертензія, тютюнопаління, цукровий діабет, гіперхолестеринемія. Виявити в анамнезі інші супутні захворювання: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань, виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки, захворювань крові та наявність у минулому кровотеч, ХОЗЛ, тощо.

4. Зібрати загальний алергологічний анамнез.

Проведення огляду та фізичного обстеження

1.Оцінка загального стану та функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE.

2.Усунути порушення функцій організму – дихання, кровообігу.

Візуальна оцінка:

1. Колір шкірних покривів, вологість, наявність набухання шийних вен.

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта

1. Пульс, його характеристика, АТ.

2. ЧД, його характеристика.

3. Вимірювання артеріального тиску на обох руках.

4. Перкусія ділянки серця: звернути увагу на наявність збільшення границь серцевої тупості.

5. Пальпація серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

6. Аускультація сердця: оцінити тони та наявність шумів, наявність ІІІ тону серця або ІV тону серця.

7. Аускультація легень: наявність вологих хрипів.

Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів на ГІМ при фізичному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.

Проведення інструментального обстеження

- Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях. У разі, коли на початку клінічних проявів ГІМ відсутні електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20-30 хвилин.

- Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95%).

Лікувальна тактика

1. Положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою. Хворим на ГІМ для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись.

2. Проведення оксигенотерапії показане пацієнтам зі зниженням сатурації менше 95%. Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски зі швидкістю 3-5 л/хв.

Надання екстреної медичної допомоги

1. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5-1,0 мг) або в аерозолі (1-2 дози або 0,4-0,8 мг). У разі необхідності та нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5-10 хв. У випадку важкого больового синдрому 2,0 мл 1% розчину нітрогліцерину розводять в 200,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду (концентрація 100 мг/мл) та вводять внутрішньовенно крапельно під постійним контролем АТ та ЧСС. При використанні автоматичного дозатора початкова швидкість введення складає 10-20 мкг/хв. (6-12 мл/час).; при відсутності дозатора – початкова швидкість 2-4 краплі за хвилину, яка може бути поступово збільшена до максимальної швидкості 30 крапель за хвилину (або 3 мл/хв.). Інфузію припиняють при зниженні САТ менше ніж 90 мм рт. ст. (або середнього АТ на 10-25% від початкового). Подальше зниження АТ призводить до погіршення коронарного кровообігу та збільшення зони некрозу ІМ, викликає сильний головний біль.

2. АСК ( якщо пацієнт її самостійно не приймав до приїзду бригади медичної допомоги) розжувати 160-325 мг. Для лікарських бригад можливе введення ацелізину 1,0.

3. При наявності протипоказань до застосування АСК можливе застосування клопідогрелю 300 мг всередину. Ефективним є застосування комбінації АСК та клопідогрелю.

4. Всім пацієнтам, які транспортуються для проведення первинного коронарного втручання, якомога раніше подвійна антиагрегантна терапія.

5. Пропранолол, есмолол, метопролол призначаються якомога раніше усім пацієнта з ГІМ.

6. Наркотичні анальгетики: перевага надається морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювоти). У разі відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних анальгетиків: діазепаму вводити внутрішньовенно повільно.

Підйом сегмента ST свідчить про гостру оклюзію коронарної артерії та ішемію міокарда, тому раннє відновлення кровообігу за рахунок усунення тромбу і відновлення просвіту коронарної артерії має вирішальне значення для перебігу захворювання

Якщо загальний час з моменту від початку болю в серці до транспортування хворого до лікарні може перевищити 60-90 хв, то слід вирішити питання про догоспітальний тромболізис. З подальшим транспортуванням пацієнта до спеціалізованого центру з метою проведення ургентної коронарографії, і у випадку необхідності коронарного стентування в першу добу від початку симптомів ГІМ.

Якщо загальний час від моменту початку больового нападу більше ніж 90 хв, а час транспортування в центр займає не більше 120 хв, пацієнт повинен транспортуватися в найближчий спеціалізований центр для проведення ургентної коронарографії та первинного стентування без попереднього тромболізису.

- Рекомендований контроль рівня АТ.

- Низький рівень АТ погіршує кровообіг у коронарних судинах, що призводить до збільшення зони інфаркту та є предиктором електричної нестабільності міокарду.

- Для підвищення АТ перевага надається внутрішньовенному крапельному введенню допаміну зі швидкістю 2-10 мкг/кг/хв. під контролем частоти серцевих скорочень та АТ.

- Для зниження АТ застосовуються -адреноблокаторам і/або нітрати

Протипоказані та нерекомендовані втручання у пацієнтів з ГІМ:

1. Не застосовувати для знеболення комбінацію метамізолу натрію з діфенгідраміном.

2. Протипоказане введення лікарських засобів внутрішньом’язово, оскільки це унеможливлює в подальшому проведення тромболізису та сприяє хибному результату при визначенні рівня креатинфосфокінази.

3. Протипоказане профілактичне застосування лідокаїну (ризик виникнення блокад серця)

4. Протипоказане застосування атропіну для профілактики вагоміметичних ефектів морфіну (підвищення частоти серцевих скорочень, може поглибити ішемію міокарда).

5. Протипоказане застосування міотропних спазмолітинів (викликає синдром обкрадання).

6. Антикоагулянти на фоні гіпертонічного кризу протипоказані (ризик крововиливів кровотечі).

Тромболітична терапія при ГКС з елевацією сегмента ST

• діагноз ГКС з елевацією сегмента ST, за даними анамнезу (час розвитку симптомів <12 год);

• відсутність умов для проведення ПКВ в період 90 хв від першого контакту з хворим та/або протипоказань до проведення тромболізису;

• наявність інформованої згоди пацієнта на проведення процедури.

Показання до проведення тромболітичної терапії:

• тривалий (понад 20 хв) ангінозний напад у перші 12 год від розвитку ГКС;

• елевація сегмента ST на 0,1 мВ і більше в двох суміжних стандартних відведеннях та/або 0,2 мВ в двох суміжних прекардіальних відведеннях;

• повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, що вперше виникла за наявності больового синдрому.

Протипоказання абсолютні:

• перенесений інсульт <6 міс до виникнення ГКС;

• нещодавня (до 3 тиж) черепно-мозкова травма, хірургічне втручання;

• шлунково-кишкова кровотеча <1 міс до виникнення ГКС;

• відомі порушення згортання крові;

• розшаровуюча аневризма аорти;

• рефрактерна артеріальна гіпертензія (систолічний АТ >200 мм рт. ст., діастолічний АТ — >110 мм рт. ст.);

• для стрептокінази — повторне її введення строком від 5 діб до 6 міс після попереднього застосування.

Протипоказання відносні:

• транзиторні порушення мозкового кровообігу <6 міс до виникнення ГКС;

• терапія непрямими антикоагулянтами;

• вагітність;

• пункція судин великого діаметра в місці, недоступному для компресії;

• травматична реанімація;