Раздел а. Сведения о вагоне (контейнере), зпу, отметки в накладной

Вагон (контейнер) №_______________грузоподъемность______т, прибывший____________ ___г.

С поездом (в вагоне) №___________в сопровождении______________________________________

За ЗПУ в количестве_________________________ штук, наложенными:

Где установлены ЗПУ	ЗПУ(перевозчика, отправителя, таможни)	Тип ЗПУ	Контрольные знаки
а) с одной стороны
б) с другой стороны
в) на люке цистерны

Кроме того, на специальном подвижном составе имелись ЗПУ(где, чьи, с какими номерами)_____

____________________________________________________________________________________

Имеют ли ЗПУ следы вскрытия или повреждения _________________________________________

Вагон в техническом отношении оказался ________________________________________________

о чем составлен технический акт №_______________ Дата его составления_______________ ___г.

В накладной имеется отметка отправителя о состоянии тары или груза _______________________

____________________________________________________________________________________

Объявленная ценность______________________________________________руб.____________коп.

Груз погружен _____________________________, масса груза при погрузке определена_________

____________________________________________________________________________________

(кем и каким способом)

Результаты проверки

Марка

Число мест

Род упаковки

Наименование груза

Общая масса в кг

Масса одного места при стандартной упаковке

Раздел б. Значится по документам:

Раздел в.В действительности оказалось: