5.3. Практичні роботи (завдання), які використовуються на занятті:
Провести збір паспортних даних, загального та спортивного анамнезу.
Провести загальний лікарський огляд органів і систем.
Визначити фізичний розвиток за даними соматоскопії та антропометрії.
Оцінити фізичний розвиток за допомогою методів: стандартів, антропометричного профілю та індексів.
Зробити висновок щодо загальної оцінки фізичного розвитку та надати рекомендації з гармонізації або корекції фізичного розвитку в залежності від його особливостей та недоліків.
5.4. Зміст теми:
Під час проведення комплексного лікарського обстеження вирішуються три найбільш важливі діагностичні завдання:
1. Визначення та оцінка рівня фізичного розвитку.
2. Дослідження та оцінка функціонального стану та функціональних здібностей організму.
3. Оцінка стану здоров’я з урахуванням функціональних показників, а також своєчасна діагностика різних відхилень у стані здоров’я, які можуть виникнути при нераціональних заняттях фізичними вправами.
Комплексні лікарські обстеження за своїми завданнями поділяють на первинні, повторні та додаткові. Первинне обстеження проводять перед початком занять, а у спортсменів ще й на початку кожного спортивного сезону. Головне завдання цього обстеження – поглиблена оцінка морфологічних і функціональних особливостей організму та стану здоров’я. Саме під час первинного обстеження лікар мусить виявити всі недоліки в стані здоров’я та резервні можливості організму, що важливо для вирішення питань щодо допуску до конкретного виду занять фізичними вправами (тобто занять тим чи іншим видом спорту, оздоровчою фізичною культурою або лікувальною фізичною культурою), визначення оптимального рухового режиму та дози фізичних навантажень. Повторні обстеження проводять періодично (від 2 до 5 разів на рік) залежно від стану здоров’я та спортивної кваліфікації (у спортсменів) для визначення впливу фізичних навантажень на організм, їх адекватності та внесення відповідних корективів в процес оздоровчих або спортивних тренувань. Додаткові лікарські обстеження проводять у зв’язку з обставинами, які можуть негативно вплинути на стан здоров’я або спортивну працездатність (перенесена хвороба, підозра на перетренування тощо). Зміст і застосовані при цьому методи дослідження визначаються завданнями, які постають перед лікарем в конкретних умовах.
Крім того, медичне забезпечення тренувального процесу передбачає проведення етапних, поточних та термінових лікарських контролів. Етапний контроль проводять для виявлення кумулятивних змін, які виникають в організмі тих, хто займається (переважно спортсменів), після закінчення кожного етапу тренувального циклу, а саме – для визначення динаміки тренованості, встановлення ознак перевтоми, перетренованості, фізичного перенапруження з внесенням при необхідності відповідних корективів в тренувальний процес. Основним завданням поточного контролю є аналіз ступеню виразності відставлених післянавантажувальних змін у функціональному стані основних фізіологічних систем організму, насамперед ефективність процесів відновлення. Терміновий лікарський контроль, включаючи лікарсько-педагогічні спостереження (у якому бере участь педагог або тренер), проводять для оцінки термінових змін функціонального стану ведучих систем організму безпосередньо в процесі тренування або найближчі 2 години після нього.
Комплексне лікарське обстеження включає наступні розділи:
Збір анамнезу (загального і спортивного).
Загальний лікарський огляд органів і систем.
Лабораторні (загальні аналізи крові та сечі), інструментальні (ЕКГ, флюорографія) та інші додаткові (при необхідності) методи дослідження.
Визначення та оцінка фізичного розвитку, функціональних здібностей організму та стану здоров’я.
Висновок за результатами комплексного лікарського обстеження.
Вирішення питання щодо допуску до занять тими чи іншими видами фізичних вправ.
Рекомендації щодо режиму рухової активності, дози фізичних навантажень та інших оздоровчо-профілактичних або реабілітаційних заходів.
При вирішенні питань щодо допуску до занять фізичною культурою чи спортом, та під час щорічних поглиблених медичних оглядів необхідні (крім огляду спортивного лікаря) консультації вузьких спеціалістів – терапевта, хірурга-травматолога, невропатолога, стоматолога, отоларинголога, окуліста, гінеколога (уролога), дерматолога, а при необхідності – лікарів іншого профілю.
Дані комплексного медичного обстеження осіб, що займаються фізичною культурою та спортом заносяться у відповідний документ – лікарсько-контрольну карту фізкультурника та спортсмена (ф. 061-у та ф. 062-у).
Анамнез
При проведенні окремих розділів лікарського обстеження необхідно відзначити важливість збору анамнезу. Ретельно зібрані анамнестичні відомості – паспортні дані, анамнез життя та спортивний анамнез – мають важливе значення для попередньої оцінки фізичного розвитку, фізичної підготовленості та стану здоров’я, тим самим дозволяючи більш правильно оцінювати показники, що будуть отримані під час подальших досліджень, а також – для надання необхідних рекомендацій щодо організації режиму дня, застосування профілактичних та оздоровчих засобів, проведення занять фізичними вправами.
Під час з’ясування паспортних даних слід правильно визначити вік обстежуваного – з точністю до 1 року (менш 6 міс. серед числа повних років відкидаються, більш 6 міс. – додаються).
П р и к л а д: а) на момент дослідження обстежуваному виповнилося 20 років 5 місяців та 29 днів; вік даного обстежуваного – 20 років; б) на момент дослідження обстежуваному виповнилося 20 років 6 місяців та 1 день; вік даного обстежуваного – 21 рік.
Загальний анамнез збирають за загальноприйнятою схемою. Перш за все, важливо отримати відомості про факти життя обстежуваного, які можуть мати відношення до виникнення хвороб – побутові умови, бюджет на одного члена родини, спадкові та інші хвороби у найближчих родичів, характер та періодичність харчування, професія і характер роботи, сумісництво роботи з навчанням, спосіб життя, шкідливі звички (паління, вживання алкоголю, наркотиків) та ін. Особливу увагу слід звернути на перенесені захворювання, що могли викликати ускладнення з боку серця, печінки, нирок або інших життєвоважливих органів, які при звичайних побутових навантаженнях нічим не проявлялися, але при збільшенні фізичної активності, особливо під час занять професійним спортом, можуть негативно вплинути на пристосування організму до фізичних навантажень або більш серйозних негативних наслідків. Перш за все, це стосується таких захворювань, як дитячі інфекційні хвороби (кір, краснуха, скарлатина, епідпаротит), вірусний гепатит, ревматизм, туберкульоз, СНІД, венеричні хвороби та ін., особливо, якщо вони протікали у важкій формі. Не менш небезпечним є наявність в анамнезі відомостей, про часті гострі респіраторні вірусні інфекції або захворювання на грип, ангіни або ж дані про наявність вогнищ хронічної інфекції (хронічного тонзиліту, холециститу, каріозних зубів тощо). Обов’язково необхідно з’ясувати щодо перенесених захворювань, травм та операцій, зокрема таких, які могли б негативно відобразитися на стані опорно-рухового апарату та нервової системи. Звертається увага на схильність до алергічних реакцій. Взагалі з’ясовується наявність захворювань та патологічних станів, які є протипоказаннями до занять оздоровчим і, особливо, спортивним тренуванням (див. тема № 4).
Спортивний анамнез дозволяє лікарю отримати уявлення про фізичну підготовленість обстежуваного. При цьому з’ясовуються відомості щодо занять фізичними вправами протягом усього попереднього періоду життя (які саме заняття – спорт, оздоровча фізична культура чи ЛФК; їх об’єм, інтенсивність; або за медичними показаннями (за якими саме) були звільнені від занять), яка була результативність цих занять (спортивний розряд, перемоги в змаганнях та ін.), а також чи не завдавали попередні заняття шкоди здоров’ю. Особливу увагу треба приділити наявному режиму рухової активності, в тому числі тому, що пов’язаний з професійною діяльністю, а також побутовими проблемами. Важливо дізнатися, як обстежуваний переносить ці навантаження, чи відчуває втому (після чого, її тривалість), чи супроводжується вона неприємними відчуттями, болем (у м’язах, ділянці серця тощо). Окреме питання стосується поточних занять фізичними вправами чи спортом. З’ясовують характер цих занять, їх систематичність, частоту, а також суб’єктивну оцінку їх впливу на самопочуття та стан здоров’я обстежуваного, а також динаміку спортивних результатів.
Загальний лікарський огляд
Цей розділ комплексного обстеження передбачає визначення наявності скарг,частоти,ритму і характеру пульсу, артеріального тиску, меж серця та серцевого поштовху, стану органів дихання, черевної порожнини, сечовиділення. Звертається увага на стан порожнини рота, мигдалин, вен нижніх кінцівок. Перевіряється наявність набряків, больових відчуттів. Визначаються сухожильні рефлекси, стійкість у позі Ромберга, швидкість та точність зорово-моторної реакції, стан ендокринної системи.
Крім того, під час проведення загального лікарського огляду необхідно завжди пам’ятати про існування так званих “фізіологічних критеріїв тренованості”, тобто фізіологічних змін, що відбуваються в організмі внаслідок адаптації (перш за все серцево-судинної системи) до регулярних фізичних навантажень. До таких критеріїв відносять:
фізіологічну синусову брадикардію: зменшення ЧСС до 40-60 уд/хв. в стані спокою; іноді ЧСС у спортсменів може знижуватись навіть нижче за 40 уд/хв., в таких випадках необхідне досить ретельне обстеження, для виключення розвитку блокади серця;
фізіологічну гіпотонію (зниження АТ менш 100/60 мм рт.ст. без суб’єктивних скарг та при збереженні нормальної працездатності);
помірну та рівномірну гіпертрофію міокарду поряд з тоногенною дилатацією його порожнин в поєднанні з адекватним розвитком капілярної мережі;
деякі зміни аускультативних даних: наявність глухих або дещо посилених тонів серця, послаблення або роздвоєння І тону, роздвоєння та посилення ІІ тону на легеневій артерії, функціональні систолічні шуми. Глухі та приглушені тони серця можуть бути пов’язані зі значним розвитком м’язів у місцях, де вислуховують серце. Підвищена звучність тонів може зустрічатися у осіб легко збудливих, з малою масою тіла і слабко розвинутими м’язами в місцях вислуховування тонів серця.
Однак, слід зазначити, що такі аускультативні зміни, як послаблення або роздвоєння І тону, роздвоєння та посилення ІІ тону на легеневій артерії, функціональні систолічні шуми (які раніш відносили до фізіологічних змін) сьогодні потребують більш ретельного обстеження для виключення патології, перш за все, переходу так званого “фізіологічного” спортивного серця в “патологічне”, або ж проявів нерозпізнаних раніш природних вад (особливо синдрому з’єднувально-тканинної дисплазії серця) чи інших захворювань. Щодо функціональних шумів, то застосовуючи аускультацію серця з функціональними пробами з фізичними навантаженням можна відрізнити функціональний шум від органічного. Так, функціональний систолічний шум після фізичного навантаження звичайно слабшає або зникає, тоді як органічний – посилюється.
Визначення фізичного розвитку
Фізичний розвиток – комплекс морфологічних та деяких функціональних властивостей організму, що успадковані (генотип), а також придбані в процесі індивідуального розвитку (фенотип), та відображають ступінь відповідності біологічного і календарного віку людини, визначають запас фізичних сил, витривалість та дієздатність.
Фізичний розвиток людини змінюється постійно протягом всього життя, але нерівномірно. Найбільші кількісні зміни спостерігаються в дитячому, підлітковому та юнацькому віці, особливо до 18 років. Зміни фізичного розвитку залежать від багатьох причин. Серед них виділяють три основні групи чинників, що визначають напрямок фізичного розвитку людини:
Ендогенні чинники: спадковість, внутрішньоутробні впливи, уроджені вади, недоношеність;
Природні (чинники природного середовища): клімат, рельєф місцевості, наявність річок, морів, гір, лісів і т.д.;
Соціально-економічні: суспільний лад, ступінь економічного розвитку, умови праці, побуту, харчування, відпочинку, рівень культури, гігієнічні навички, виховання, національні традиції та ін., а також рівень фізичної активності.
Всі ці чинники діють поєднано та взаємообумовлено. Однак вирішальне значення мають соціально-економічні чинники, а понад усе – рівень рухової активності. Систематичні заняття фізичними вправами, особливо спортом, призводять до істотних змін фізичного розвитку і стану опорно-рухового апарату Саме рухова активність, яка здійснюється відповідно до можливостей організму, є найголовнішим чинником фізичного розвитку. Навіть перебіг вікових змін в організмі, що росте і розвивається, багато в чому визначається рівнем та якісними особливостями рухового режиму. Слід зазначити, що ці чинники також значною мірою формують тип старіння (нормальне, фізіологічне, або передчасне, патологічне, пов’язане з хворобами). Ось чому на сучасному етапі різні види оздоровчої фізичної культури та спорту можна розглядати як емпірично знайдені специфічні інструменти, за допомогою яких можна істотно і в різних напрямах поліпшити фізичний розвиток і стан опорно-рухового апарату.
Особливого значення сприятливі впливи рухової активності на кістково-м’язовий апарат набувають тоді, коли їх застосовують з метою профілактики або усунення початкових стадій формування вад постави. Варто, проте, мати на увазі, що рухова активність у формі занять певними видами спорту може (якщо ці заняття не поєднують з елементами загальної фізичної підготовки або навіть з елементами коригуючої гімнастики) призводити до порушень постави. Саме тому в практиці спортивної медицини треба приділяти увагу дослідженню постави та будови тіла, оцінюючи зміни, що відбуваються протягом занять. До того ж, особливості фізичного розвитку та тілобудови є досить важливими критеріями під час спортивної орієнтації та наступного відбору для занять певними видами спорту, оскільки при всіх рівних інших умовах можуть сприяти досягненню більш високих спортивних результатів в окремих видах спортивної діяльності.
Слід також зазначити, що фізичний розвиток не завжди співпадає зі станом здоров’я. Характеристику фізичного розвитку часто пов’язують із завданнями, які ставить перед собою дослідник. Саме тому, визначення фізичного розвитку не завжди співпадає у різних спеціалістів. Так, лікарі, як правило, пов’язують фізичне здоров’я зі здоров’ям, педагоги – з проявом певних психофізичних якостей, антропологи – з морфологічною характеристикою індивідуума.
Фізичний розвиток – поняття комплексне, тому і ознаки, що його характеризують, різноманітні (табл. 5.4.1):
Таблиця 5.4.1
-
Ознаки фізичного розвитку
соматоскопічні
антропометричні
Шкіряні покрови
Ступінь жировідкладень
Розвиток м’язів
Форма грудної клітки
Форма спини
Постава та стан хребта
Форма ніг
Стан склепіння стопи
Тип тілобудови
Довжина тіла (стоячи та сидячи)
Маса тіла
Життєва ємність легенів (ЖЄЛ)
Окружності (шиї, грудної клітки, талії,
живота, плеча, передпліччя, стегна, гомілки)
Діаметри (плеча, грудної клітки, таза)
Сила м’язів кисті та станова
Товщина підшкірної жирової клітковини
Склад маси тіла (жирового, м’язового
та кісткового компонентів)
Дослідження фізичного розвитку дозволяє визначити форми, розміри та пропорції частин тіла, а також деякі функціональні можливості організму.
Найбільш розповсюдженими і доступними методами дослідження фізичного розвитку є методи соматоскопії (зовнішнього огляду тіла) і антропометрії (виміру певних розмірів тіла). Під час проведення цих досліджень для отримання даних, які були б придатні для наступної їх оцінки та порівняння в динаміці, необхідно дотримуватися певних обов’язкових вимог:
дослідження повинні проводитися у відповідності до загальноприйнятих методик, за допомогою стандартних інструментів і пристроїв, що пройшли стандартизований метрологічний контроль;
дослідження (особливо вимірювання показників) виконуються в ранкові часи, бажано натщесерце, в одні і ті ж години (при повторних дослідженнях);
оцінка фізичного розвитку проводиться відповідно до місцевих стандартів (враховуючи територіальну належність);
досліджуваний повинен бути роздягнутий (до плавок).
Соматоскопію проводять на фоні антропометричної сітки, за умов добре освітленоготіла досліджуваного (при прямому або двосторонньому боковому освітленні), при цьому дослідник перебуває на відстані 2-2,5 м.
Зовнішній огляд починають з оцінки стану шкіри.
Шкіра визначається як звичайного кольору (бліда; гіперімована; жовтушна), помірно волога (надмірно волога; суха), еластична, пружна (в’яла), чиста (з наявністю висипань) тощо. Особливо звертають увагу на наявність гнійничкових (піодермія, фурункульоз та ін.), грибкових або вірусних захворювань шкіри, що само по собі може бути причиною тимчасового звільнення від занять фізичними вправами. Визначають також наявність на шкірі ушкоджень, рубців, набряків, варикозного розширення вен, грижових випинань тощо.
Ступень жировідкладень та рівномірність їх розподілу має суттєве значення для визначення тілобудови (особливо у жінок). Товщина підшкірної жирової клітковини в різних частинах тіла залежить від вікових, статевих та конституціональних особливостей, характеру харчування, професійної діяльності, інтенсивності обмінних процесів. Під час візуального визначення ступеню відкладення жиру застосовують формулювання: жировідкладення виражено слабо, помірно або надмірно. Проте це не завжди є об’єктивно. Більш доцільно вказувати на рівномірність розподілу жировідкладень, а також вказувати товщину жирових складок в певних місцях. Для цього необхідно захватити двома пальцями ділянку шкіри розміром 5 см (звичайно під кутом лопатки) і стиснути між пальцями. Якщо при стискуванні складки шкіри вона настільки тонка, що через неї явно прощупуються пальці, то це свідчить про слабкий розвиток жировідкладень. Якщо між пальцями складка шкіри приблизно 1-2 см, то відкладення жиру вважається середнім. Якщо складка шкіри така, що пальці взагалі не можна прощупати, це свідчить про надмірне жировідкладення.
Більш точно кількість відкладеного жиру та його топографію (розподіл) на тілі людини визначають за допомогою каліперметрії, при цьому вимірюють товщину складок в декілька місцях (див. антропометричні вимірювання). За середню прийнято вважати товщину шкіри (зокрема під кутом лопатки) у чоловіків 0,8 см; у жінок – 1,8 см (В.В. Горіневська).
Ступінь розвитку м’язів оцінюється як добрий, середній та слабкий. При доброму ступеню спостерігається великий об’єм та пружність м’язів, м’язовий рельєф чітко визначається навіть у спокійному стані. При середньому ступеню відзначається середній об’єм та пружність м’язів, рельєф їх в спокійному стані виражений слабо, але стає виразним при напруженні м’язів. При слабкому розвитку об’єм та пружність м’язів знижені, а рельєф м’язів не визначається навіть при їх напруженні.
Форма грудної клітки вважається правильною, якщо вона симетрична та не має видимих відхилень від норми. До нормальних форм грудної клітки відносять циліндричну (переважно у жінок), конічну (переважно у чоловіків) та сплющену (переважно у астеніків) форми. Існує також ряд перехідних форм: циліндро-сплющена, циліндро-конічна та ін. Головними ознаками, які характеризують форму грудної клітки, є розташування ребер та величина надчеревного кута. Останній утворюють нижні ребра з обох боків. При циліндричній формі грудної клітки ребра розташовані горизонтально, надчеревний кут, як правило, прямий. При конічній формі – ребра розташовані також горизонтально, надчеревний кут – тупий. Для сплющеної форми притаманно деяке опущення ребер (вони знаходяться нібито у стані видиху) і гострий надчеревний кут.
Патологічні форми грудної клітки пов’язані найчастіше всього з перенесеними захворюваннями або травмами. До них відносяться наступні форми (рис. 1):
плоска: при цьому грудна клітка спереду сплющена, подовжена та звужена, надчеревний кут гострий; основною причиною формування такої форми є м’язова слабкість;
куряча: нерідко має кілеподібну форму та характеризується значною випуклістю вперед грудини, збільшенням переднє-заднього розміру, сплющенням бокових округлень ребер; найчастіше зустрічається при кіфосколіотичних викривленнях хребта, в основному рахітичних;
лійкоподібна (запала): частіше спостерігається у чоловіків і характеризується западанням грудини та мечоподібного відростка; при цьому западання може бути значно виразним і свідчити про значну аномалію розвитку;
емфізематозна: характеризується тим, що переднє-задній розмір грудної клітки збільшений, ребра декілька підняті й нерідко приймають горизонтальне положення, над- та підключичні ямки згладжені, надчеревний кут наближується до тупого, міжреберні проміжки розширені; емфізематозна грудна клітка може бути циліндричною, коли розширена вся грудна клітка або бочкоподібною, коли розширена переважно її верхня частина; зустрічається, як правило, при захворюваннях органів дихання.
Рис. 1. Нормальна та патологічні форми грудної клітки
(1 – нормальна; 2 – плоска, 3 – куряча, 4 – лійкоподібна, 5 – емфізематозна)
Форма спини значною мірою залежить від стану хребта та його нормальних або патологічних викривлень. Розрізняють нормальну і патологічні форми спини. Нормальна спина – це спина з наявністю 4-х фізіологічних вигинань хребта у сагітальній площині: шийного та поперекового лордозу (вигинання обернене випуклістю вперед), і грудного та крижово-копчиквового кіфозу (вигинання обернене випуклістю назад). Глибина цих вигинань в нормі складає 3-4 см. Така форма хребта необхідна для тобто захисту головного і спинного мозку, а також внутрішніх органів, від надмірних струсів під час ходьби, бігу чи стрибків.
До патологічних форм спини відносять: круглу, круглозапалу та плоску форми (рис.2):
кругла спина – характеризується істотним збільшенням сагітального викривлення хребта в області грудного відділу в дорсальному напрямку, тобто грудного кіфозу. Якщо кіфоз виражений переважно у верхніх відділах хребта, така спина називається сутулою; якщо ж – від шийних до поперекових хребців – круглою;
круглозапала спина – характеризується збільшенням грудного кіфозу та поперекового лордозу;
плоска спина – визначається у випадках, коли всі фізіологічні вигинання хребта згладжені.
а б в г
Рис. 2. Форми спини (а – нормальна; б – кругла; в – плоска; г – круглозапала)
Стан хребта також відіграє істотну роль у формуванні постави.
Постава – це звична поза людини (“манера триматися”) у положенні стоячи та сидячи. Нормальна постава характеризується 3 ознаками:
1) симетричним положенням надпліч, плечей та лопаток;
2) вертикальним розташуванням хребта;
3) подібністю та симетрією трикутників талії, які формуються боковою поверхнею тіла і вільно опущеними руками (рис.3).
а б
Рис. 3. Нормальна (а) та патологічна постава (при сколіозі) (б).
Асиметрія надпліч і плечей (1), кутів лопаток (2) та
різна величина трикутників талії (3).
Наявність і виразність порушень постави. Патологічна постава може бути 2-х типів:
при надмірному збільшенні фізіологічних викривлень хребта в сагітальній площині, тобто кіфоз або лордоз;
при викривленнях хребта у фронтальній площині; цих викривлень – навіть найменших – у нормі не буває, такі порушення постави називають сколіотичними.
Сколіотичні викривлення розподіляють на 3 ступені:
перший ступінь – характеризується невеликим викривленням, яке проявляється в основному асиметрією надпліч і лопаток та минає при активному випрямленні спини вольовим зусиллям; звичайно таке викривлення анатомічно та фізіологічно пов’язане з незначною дисфункцією зв’язково-м’язового апарату, тобто зміни носять функціональний характер; найчастіше воно має назву “сколіотична постава”;
другий ступінь (“сколіоз”) – характеризується більш виразними змінами, які не зникають при активному випрямленні спини; в даних випадках, як правило, спостерігається противикривлення та розвиток реберного горба і м’язового валику; викривлення можна позбутися тільки (хоча і не завжди) шляхом витягання хребта вагою власного тіла (вис на перекладині або витягання на спеціальній похилій дошці); при такому ступені мають місце морфологічні зміни (скорочення зв’язок, зміни міжхребцевих дисків і т.д.);
третій ступінь – характеризується стійкими анатомічними змінами: наявністю вираженого реберного горба, значної деформації грудної клітки і хребта; на даній стадії зміни розповсюджуються вже і на кісткові тканини, в зоні викривлення формується нерухливість, що свідчить про грубі структурні зміни хребців; викривлення не зникає при витяганні (підвішуванні на петлі Гліссона); в таких випадках потрібне спеціальне лікування, навіть в стаціонарі, часто із застосуванням оперативного втручання.
Сколіози поділяють на природжені (5%) та придбані (статичні або функціональні рахітичні; звичні) (95%). Існує також класифікація сколіозів в залежності від характеру захворювань, що їх викликають: травматичні;, паралітичні; рубцеві;, рефлекторно-больові; післяопераційні і т.д. Сколіотичне викривлення, направлене випуклістю в правий бік, називають правобічним, у лівий бік – лівобічним. Крім того, досить часто при виявленні сколіозу, спостерігають поряд з випуклістю, оберненою в один бік, розвиток противикривлення, оберненого у зворотний бік; такий сколіоз називають S-подібним (рис. 4). У деяких хворих на сколіоз визначають елемент ротації різної вираженості – такі сколіози точніше буде називати кіфо- або лордосколіозами. Розрізняють також сколіози в залежності від ураження відділу хребта: грудний, поперековий або тотальний. Практичне значення для лікування має поділення сколіозів на нефіксовані та фіксовані форми.
а б в
Рис. 4. Види сколіозів (а – правобічний; б – лівобічний; в - S-подібні)
Для виміру кривизни хребта застосовують скліозометри Під’япольскої, Мікуліча, Гамбурцева та ін. Асиметрія положень плечей та лопаток, що спостерігаються при викривленнях хребта або з інших причин, визначаються за допомогою антропометричної сітки (біофотометрія).
а б
Рис. 5. Вимірювання величини викривлень хребта в сагітальній (а) та фронтальній (б) площині сколіозометром Під’япольскої
Однією з найбільш поширених причин формування деформацій хребта є гіпотонічний стан м’язів та зв’язкового апарату в дитячому віці. Розвитку викривлень хребта також сприяють негативні зовнішні фактори: неправильне сидіння за партою та столом, невідповідність меблів росту дітей, звичне носіння тяжкостей в одній руці і т.п. Деякі з авторів основною причиною розвитку викривлень хребта у дітей вважають, перш за все, ендокринні зміни в період статевого дозрівання. В даному періоді відбувається швидке зростання тіла, що може супроводжуватися деякою дисоціацією в розвитку кісток з одного боку, та зв’язково-м’язового апарату – з іншого. На користь таких поглядів свідчить і те, що у дітей шкільного віку досить часто виникають не тільки сколіотичні викривлення, а й неправильні постави, які спостерігають як тимчасове явище, оскільки після пубертатного періоду вони, за умови достатньої рухової активності та при зміцненні зв’язково-м’язового апарату, нормалізуються.
Слід відзначити, що порушення постави та деформації хребта можуть дуже швидко призводити до серйозних негативних змін в нормальній діяльності внутрішніх органів, а також навпаки, можуть бути наслідком деяких захворювань внутрішніх органів, особливо серцево-судинної системи та шлунково-кишкового тракту.
Форму ніг розрізняють таким чином: нормальні (прямі), Х-подібні та О-подібні. Прямими вважають ноги, якщо поздовжні осі стегна і гомілки збігаються, а внутрішні поверхні ніг торкаються як мінімум в 3-х точках: в верхній частини стегон, в області колінних та гомілковостопних суглобів. Якщо ноги торкаються лише в верхній частини стегон та зоні колінних суглобів, а між гомілковостопними суглобами зімкнутих ніг є деяка відстань, то такі ноги називають Х-подібними. Якщо, навпаки, при зімкнутих гомілковостопних суглобах коліна розходяться, такі ноги вважають О-подібними. Найчастіше патологічні форми ніг є наслідком перенесеної в дитинстві важкої форми рахіту (рис.6).
1 2 3
Рис. 6 Форми ніг (1 – Х-подібна, 2 – О-подібна, 3 – нормальна)
Стан склепіння стопи має, поряд з нормальними, фізіологічними вигинаннями хребта, важливе значення для запобігання надмірним струсам внутрішніх органів та головного і спинного мозку під час рухів. Як відомо, склепіння стопи, разом з жировою подушкою на підошві та хрящовими прокладками в суглобах нижніх кінцівок і хребті виконують роль амортизаторів, ресор. Ресорна функція склепіння стопи, а також хребта здатна у 25-28 разів зменшити ці струси і тим самим знешкодити їх. Залежно від стану склепіння стопа може бути нормальною чи правильною; порожнистою, сплощеною та плоскою. При наявності плоскостопості необхідно визначити ступінь його виразності.
нормальна стопа: дає відбиток (“слід”), на якому ділянка п’яти з’єднується з передньою частиною вузьким перешийком (приблизно 1/3 всієї ширини);
порожниста стопа: ділянки відбитка зовсім не з’єднуються між собою;
сплощена стопа: на відбитку перешийок набагато ширший (більш ніж 1/3);
плоска стопа – майже не має перешийка, ділянка п’яти, не звужуючись переходить в передню частину стопи (рис.7).
а б в г
Рис. 7 Форми стопи (за плантограмою)
(а – порожниста; б- нормальна; в – сплощена; г – плоска).
Для отримання об’єктивної кількісної оцінки стану склепіння стопи існують більш точні методи – різні методи телерентгенографії, подографія. Для спостереження в динаміці застосовують також аналіз відбитків стопи за методом Чижина: досліджуваний стає на змочену 10% розчином півторахлориду заліза тканину, а потім – на лист паперу, змащений 10% розчином таніну в спирті (або розчином генсаціанфероату калію); на папері з’являється темний відбиток підошов – плантограма. На цьому відбитку треба провести кілька ліній: дотичну до найбільш виступаючих точок внутрішньої частини стопи (ВГ), лінію АБ, яка проходить через основу ІІ пальця до середини п’яти (поздовжня вісь стопи), і лінію ДЖ, що проходить через середину поздовжньої вісі стопи перпендикулярно до цієї вісі пересічення з дотичною (точка Ж) і зовнішнім краєм відбитку (рис. 8). Індекс стопи, тобто відношення ширини опірної частини її до відрізку ЕЖ, у нормі коливається від 0 (порожниста стопа) до 1. Індекс сплощених стоп коливається від 1 до 2, а плоскі стопи мають індекс понад 2.
Треба мати на увазі, що хоча заняття фізичними вправами та спортом загалом поліпшують стан склепіння стопи, але деякі види спорту, особливо пов’язані з інтенсивними статичними навантаженнями (важка атлетика, гребля, санний спорт тощо) призводять до сплощення стопи. Запобігти цим порушенням можна, забезпечуючи різнобічну підготовку на певних етапах тренування, а також вводячи у тренувальний процес спеціальні коригуючі вправи.
Рис. 8. Аналіз плантограми за Чижиним (пояснення в тексті).
При відхиленні від правильної форми стопи найчастіше зустрічаються різні види природженої (5%) та придбаної (95%) плоскостопості. Придбані форми можуть бути рахітичного, паралітичного, травматичного та статичного походження. З них перші три форми придбаної плоскостопості є наслідком основного захворювання і зустрічаються не досить часто. В більшості випадків висота склепіння знижується і стопа нібито “розпластується”, головним чином із-за недостатності зв’язково-м’язового апарату, внаслідок чого формується так звана статична плоскостопість. При цьому часто п’ята та передній відділ стопи відхилюються зовні.
Плоскостопість досить часто супроводжується больовими відчуттями, особливо, під час тривалої ходьби або при виконанні фізичних вправ, які пов’язані зі значними навантаженнями на нижні кінцівки (біг, стрибки). Болі при сплощеній стопі можуть виникати і після тренувань на жорсткому ґрунті, при вправах з обтяженням та інших, внаслідок перенавантаження м’язів склепіння стопи. В таких випадках рекомендується на деякий час, до зникнення больових відчуттів, відпочинок, зменшення навантажень, а також вкладання в обув спеціальних прокладок (супінаторів), що підтримують склепіння стопи.
Тип тілобудови представляє собою сукупність особливостей побудови, форми, величини і співвідношення окремих частин тіла людини. Визначають його на основі всього комплексу описових ознак фізичного розвитку, а також згідно даних розмірів і пропорцій тіла людини. Особливості тілобудови в поєднанні з характером метаболізму та реактивністю організму, які притаманні даній особі, визначають терміном «конституція». Тобто конституція – це сукупність всіх морфологічних та функціональних особливостей організму, що склалися на основі спадкових та придбаних властивостей, які визначають різноманітність реакцій організму на впливи зовнішнього середовища. Конституція не представляє собою щось незмінне, вона може змінюватися від впливом зовнішнього середовища, зокрема під впливом фізичних навантажень.
Серед різноманітних способів визначення типа конституції тіла людини найчастіше використовуються три (С.Н. Кучкін, В.М. Ченегін, 1998):
за даними соматоскопії (зовнішнього огляду);
згідно співвідношення тотальних розмірів тіла (ТРТ);
згідно співвідношення розвитку різних компонентів тіла.
Існують різні класифікації типів тілобудови. Найбільш поширеною серед них в клінічній медицині є класифікація за М.В. Черноруцьким. Згідно даної класифікації розрізняють: нормостенічний, астенічний та гіперстенічний типи тілобудови.
нормостенічний тип тілобудови характеризується пропорційністю форм тіла та співвідношення між поздовжніми і поперечними розмірами тіла; для нього найчастіше притаманна конічна або циліндрична форма грудної клітки, тупий або прямий надчеревний кут, помірний розвиток кісткової, м’язової та жирової тканин;
астенічний тип тілобудови визначається, якщо спостерігається перевага поздовжніх розмірів тіла над поперечними – довгі та тонкі кінцівки, довга і тонка шия, вузькі плечі, крилоподібні лопатки, вузька та плоска грудна клітка, гострий надчеревний кут, “легкий кістяк”; тонка, суха і бліда шкіра; слабко розвинуті м’язи та незначні жировідкладення;
гіперстенічний тип тілобудови характеризується перевагою поперечних розмірів над поздовжніми – короткі кінцівки, широкі кисті з короткими пальцями, коротка та товста шия, широкі та прямі плечі, широка і коротка грудна клітка, майже горизонтальне розташування ребер, тупий надчеревний кут, “важкий кістяк”, міцна, еластична шкіра, як правило, добре розвинуті м’язи, помірні або надмірні жировідкладення.
Рис. 10. Типи тілобудови (за М.В. Черноруцьким)
(а – астенічний; б – нормостенічний; в – гіперстенічний)
В спортивній медицині більш широко використовується визначення типа конституції за схемою В.Т. Штефко і А.Д. Островського (1929) в модифікації С.С. Дарської (1975). Згідно даної схеми виділяють 4 основних типа конституції: астеноїдний, торакальний (грудний), м’язовий, дігестивний (черевний). Слід зазначити, що чітко виразні типи тілобудови зустрічаються рідко. Частіше спостерігаються перехідні форми з перевагою ознак того чи іншого типу. Знання особливостей тілобудови досить важливе для вибору найбільш придатного виду спорту. Наприклад, довгі кінцівки та високий зріст вигідні для баскетболу, греблі, метання, та менш бажані для важкої атлетики, гімнастики, фігурного катання, акробатики. Крім того, тип конституції може свідчити про прихильність до тих чи інших захворювань. Зокрема, у осіб з астенічним типом тілобудови частіше зустрічаються захворювання органів дихання та шлунково-кишкового тракту; тоді як у осіб, що мають гіперстенічний тип тілобудови – захворювання серцево-судинної системи. Ці особливості теж слід враховувати під час вибору занять фізичними вправами.
У чоловіків під час проведення соматоскопії також досліджують стан грижових воріт – для виключення наявності пахової грижі. Грижові ворота, що пропускають 1-1,5 пальця, при добре розвинутому черевному пресі, не є протипоказанням до занять спортом. Наявність грижового випинання під час покашлювання та натужування вважається протипоказанням до занять спортом (до його усунення хірургічним шляхом).
Антропометричні виміри дають можливість визначити рівень та особливості фізичного розвитку, ступінь його відповідності віку та статі, відхилення в ньому, а також оцінити зміни у фізичному розвитку людини, які відбуваються під впливом занять фізичними вправами і спортом. За допомогою антропометрії досліджують наступні показники фізичного розвитку:
Довжину тіла (стоячи і сидячи) – вимірюють за допомогою ростоміра. При вимірюванні довжини тіла стоячи досліджуваний становиться на площадку ростоміра спиною до стійки зі шкалою і торкається її трьома точками – п’ятами, сідницями та міжлопатковою областю. Голова не повинна торкатися ростоміра, а повинна бути злегка нахилена так, щоб верхній край зовнішнього слухового проходу та зовнішній кут ока розміщувались на одній лінії, паралельній підлозі. Вимірювання проводиться по показанням правої шкали з точністю до 0,5 см. При вимірюванні довжини тіла сидячи досліджуваний сідає на відкидне сидіння та торкається стійки двома точками – сідницями та міжлопатковою областю, голова повинна бути розташована так, як і при вимірюванні стоячи, стегна повинні бути горизонтальними до полу. Якщо ноги короткі (наприклад, при обстеженні дітей), під них підкладають дерев’яні опори відповідної товщини. Вимірювання проводиться по показанням лівої шкали (рис.10).
Рис. 10. Вимірювання довжини тіла ростоміром.
Масу тіла вимірюють на звичайних десятинних медичних вагах, чутливістю до 50г, які перед застосуванням необхідно вивірити та відрегулювати. Обстежуваний без одягу (крім нижньої білизни) та взуття обережно стає на середину платформи вагів, під час зважування стоїть спокійно, не рухається. Маса тіла виводиться із суми двох чисел, фіксованих при пересуванні великої гирі на нижній планці та маленької гирі на верхній планці вагів (н а п р и к л а д: на нижній планці 50 кг, на верхній – 4,5 кг; маса тіла обстежуваного 50 + 4,5 = 54,5 кг).
Окружність грудної клітки та її екскурсію вимірюють сантиметровою стрічкою у вертикальному положенні обстежуваного. Сантиметрову стрічку накладають ззаду, незалежно від статі, під нижніми кутами лопаток, спереду у чоловіків та дітей обох статей до 12-13 років – під нижнім сегментом білясоскових кругів, у жінок – над молочною залозою, на рівні прикріплення ІV ребра до грудини (рис. 12). Під час накладання сантиметрової стрічки обстежуваний розводить руки в боки; той хто досліджує однією рукою утримуючи стрічку, другою – перевіряє правильність її накладення (для зручності рекомендується проводити вимірювання перед дзеркалом, до якого обстежуваний повернутий спиною); вимірювання проводиться при опущених руках.
Окружність грудної клітки вимірюється (не відриваючи стрічки від обстежуваного) в трьох положеннях: під час паузи, під час максимального вдиху і повного видиху. При цьому слід звертати увагу на те, щоб обстежуваний під час вдиху не згинав спину і не піднімав плечей, а під час видиху – не зводив їх уперед і не нахилявся. Різниця між величинами окружностей в фазі вдиху та видиху визначає ступінь рухливості грудної клітки – екскурсію (розмах). Екскурсія грудної клітки в залежності від довжини тіла і об’єму грудної клітки дорівнює у дорослих чоловіків – 6-8 см, у жінок – 3-6 см. В результаті регулярних занять фізичними вправами та спортом, екскурсія грудної клітки може значно збільшуватися і сягати 12-15 см.
Окружність вимірюють 2-3 рази, записують найкращий результат. Точність вимірювання до 1 см (рис.11).
Рис. 11. Вимірювання окружності грудної клітки
ЖЄЛ визначають за допомогою метода спірометрії. Вимірювання проводять спеціальними пристроями – спірометром (водяним, повітряним) або спірографом. Спочатку обстежуваний робить 1-2 глибоких вдихів та видихів, потім швидко набирає максимальну кількість повітря в легені, захватує губами мундштук спірометра та робить в нього повільний і плавний видих до відмови. При проведенні вимірювання обстежуваний однією рукою утримує мундштук спірометра, а іншою (або спеціальним зажимом) – стискає ніс. Виконується 3 спроби підряд, зараховується найкращий результат. Середні показники ЖЄЛ для дорослих чоловіків складають 3500-4000 мл, для жінок – 2500-3000 мл.
Силу м’язів кисті визначають ручним (кистьовим) динамометром. Обстежуваний в положенні стоячи бере в руку динамометр, потім без напруження в плечовому суглобі витягує руку в бік і стискує динамометр з максимальною силою (при цьому не дозволяється сходити з місця та згинати руку в ліктьовому суглобі). Досліджування проводять 2-3 рази для кожної руки, фіксують найкращий результат. Середні показники сили правої (робочої) кисті для дорослих чоловіків складає 40-45 кг, для жінок – 30-35 кг, середні показники лівої кисті звичайно на 5-10 кг менші.
Станову силу або силу м’язів спини (розгиначів) вимірюють становим динамометром. При вимірюванні станової сили рукоятка динамометру повинна знаходитися на рівні колін, що досягається регулюванням за допомогою спеціального ціпка станового динамометру. Обстежуваний стає на дерев’яну платформу із вгвинченим в планку крюком, таким чином, щоб крюк знаходився на середині стоп, потім, зігнувшись у попереку, бере обома руками рукоятку динамометру і поступово, плавно, без ривків, не розгинаючи колін, із зусиллям випрямляє спину до відмови. Вимірювання проводиться 2-3 рази, враховується найбільша величина. Точність виміру до 5 кг (рис.12). Протипоказами для виміру станової сили є: менструація, вагітність, наявність гриж, відсутність однієї кисті або декілька пальців, наявність грижі Шморля, захворювання хребта, виразний артоз. Станова сила у дорослих чоловіків в середньому складає 130-150 кг, у жінок – 80-90 кг.
Рис. 13. Вимірювання станової сили.
За необхідністю, для більш поглибленого обстеження, обсяг досліджень може бути розширений і включати додатково: вимірювання окружностей (шиї, талії, живота, плеча, передпліччя, стегна і гомілки); діаметрів (плеча, грудної клітки, таза); ступеню відкладення жиру (товщину підшкірної жирової клітковини); фракціонування маси тіла (а саме, визначення жирового, м’язового та кісткового компонентів маси тіла); визначення рухомості суглобів.
Оцінка фізичного розвитку
Для отримання найбільш достовірної оцінки фізичного розвитку необхідно аналізувати не окремі показники, що його характеризують, а їх співвідношення та взаємозв’язок. Для цього існує ряд методів: метод стандартів; антропометричного профілю, індексів; кореляції; перцентилей та ін.
Метод стандартів (середніх величин) дозволяє порівняти кожен виміряний показник фізичного розвитку із середніми величинами цих показників, одержаними під час обстеження тих груп населення, до яких належить обстежувана особа (за статтю, віком, соціальним статусом, професією) і які прийняті за еталон (стандарт) в даному регіоні (або країні). При цьому беруться стандарти за ростовими групами, враховуючи, що ряд показників – маса тіла, окружність грудної клітки, спірометрія та ін. залежать від росту.
Метод антропометричного профілю дозволяє отримати графічне зображення гармонійності фізичного розвитку та його відхилень за даними антропометричних стандартів.
Метод індексів є спрощеним варіантом визначення корелятивних зв’язків між ознаками фізичного розвитку. Проте більшість цих індексів науково не обґрунтовано, тому мають лише відносне значення і можуть бути використані тільки для орієнтовної оцінки фізичного розвитку.
Метод кореляції, тобто взаємозв’язку, співвідношення, дає можливість оцінити в об’єктивних кількісних показниках певні сторони організації людини. Чим більше взаємозв’язані між собою показники фізичного розвитку в процесі розвитку організму, тим досконаліша його біологічна організація.
Метод перцентилей дозволяє за допомогою перцентильної шкали виділити осіб із середніми, високими і низькими показниками.
Під час проведення підсумків дослідження та оцінки фізичного розвитку слід звернути увагу на те, що лікар повинен враховувати особливості фізичного розвитку, рекомендуючи заняття тим чи іншим видом фізичних вправ. Два основних принципи визначають такі рекомендації:
по-перше, використання природних переваг у фізичному розвитку, які підвищують результативність занять за певним видом спорту;
по-друге, застосування таких занять фізичними вправами, які гармонізують фізичний розвиток, усуваючи небезпеку надмірної спеціалізації або коригують порушення у фізичному розвитку.