3) Кардиалъный синдром.

Чаще развивается у больных при сопутствующей ИБС. Его основой является острая коронарная и левожелудочковая недостаточность. Проявляется стенокардией, прогрессирующей стенокардией, инфарктом миокарда, сердечной астмой, отеком легких или нарушениями ритма сердца.

Осложнения гипертонического криза:

1. Острая коронарная недостаточность (приступ стенокардии, нестабильная стенокардия,инфаркт миокарда).

2. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).

3. Нарушения ритма и проводимости сердца

4. Динамические нарушения церебрального кровообращения, ишемические инсульты,субдуральные, субарахноидальные кровоизлияния, геморрагические инсульты, отек головногомозга

5. Расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы.

6. Тяжелая ретинопатия, отслойка сетчатки глаза, кровоизлияния в сетчатку.

7. Острая почечная недостаточность на почве фнбриноидного некроза почечных сосудов.

8. Кровотечения носовые, легочные, желудочно-кишечные, гематурия

В США и Европе широкое распространение получила простая для выбора тактики ведения больного клиническая классификация, в которой гипертонические кризы делят на осложненные и неосложненные:

Осложненные гипертоническое фиш характеризуются острым или прогрессирующим поражения органов-мишений, представляют прямую угрозу для жизни больного и требуют немедленного, в течение одного часа, снижения АД (в течение первого часа примерно на 15 - 20 %, в течение последующих 2-6 часов снижают АД до 160/100 мм рт ст)..

Неосложненные гипертонические нрпзы_? нет признаков острого илн прогрессирующего поражения органов-мишений, представляют потенциальную угрозу для жизни больного, требуют быстрого, в течение нескольких часов, снижения АД

КУПИРОВАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Лечение гипертонических кризов проводится с учетом их разнообразия, изложенного выше. Препаратом выбора для лечения гипертонического криза 1-го порядка является клофелин, который вводится в дозе 0,5 - 1,0 мл 0,01 % раствора на 10 - 20 мл физ. раствора внутривенно струйно медленно в течение 5 минут. При этом АД снижается на30-50мм рт ст через 3-5 мин. Можно комбинировать введение клофелина с приемом 10 мг нифедипина под язык. При такой комбинации эффект достигается у 80 % б-х. Остальным 20 % больным, у которых эффект не был получен, следует ввести внутривенно струйно пазике (фуросемид) в дозе 40 - 80 мг. Хороший эффект при этой форме криза оказывает также внутримышечное введение нейролептика дроперидола в дозе 1 - 1,5 мл 0,25 % р-ра.

При водно-солевой (отечной) форме гипертонического криза рекомендуется сочетанная терапия нифедипинои под язык в дозе 10 - 20 мг и диуретиками. Из них назначают внутрь 40 -80 мг фуросемида или внутривенно струйно 40 - 80 мг лазикса. После внутривенного введения лазикса понижение АД отмечатеся через 10-20 мин., гипотензивное действие может опережать диуретическое. Если эффект такой терапии окажется недостаточным, то необходимо повторно дать под язык 10 мг нифедипина.

У ряда больных, особенно у женщин, выделение мочи под действием лазикса может приводить к выраженной гипотензии, общему угнетению, гипокалиемии, алкалозу. В этих случаях больному необходимо дать рег оэ дважды с интервалом в 2 часа по 2 таблетки панангина, либо еще эффективнее в этих случаях ввести внутривенно капельно 20 мл 4 % р-ра копия хлорида на 150 мл 5 % р-ра глюкозы. Если известно, что у больного ранее были подобные реакции на введение диуретиков, то ему следует принять 2 таблетки панангина до инъекции лазикса и еще дважды по 1 - 2 таблетки в течение нескольких часов.

После купирования отечной формы гипертонического криза у ряда больных через 10 -12 часов после обильного диуреза и снижения АД вновь появляется одутловатость лица, повышается АД даже еще до более высоких цифр, чем это было до приема диуретика Такое состояние получило название «рикошетный отечный гипертонический криз». Он возникает вследствие острой активации системы ренин - ангиотензин 2 - альдостерон и снмпато-адреналовой системы в ответ на значительный диурез.

Для купирования «рикошетного отечного гипертонического криза» применяется инъекционная форма эналапрнла - ENALAPRILAT. Препарат вводят внутривенно медленно в течение 5 минут в дозе 1,25 мг (1 мл), либо внутривенно капельно на 50 мл физиологического раствора в такой же дозе. Действие препарата начинается через 5-15 минут и продолжается до 6 часов.

Для противодействия появлению «рикошетного отечного гипертонического криза» к лечению добавляют 0,15 мг клофелина, либо 5 мг В-блокатора бисопролола рег оз и под язык дают ингибитор АПФ каптоприл по 25 мг каждые 30 минут в течение 2-х часов.

Препаратом выбора для лечения судорожной формы гипертонического криза является натрия нитропруссид.

Препарат вводится внутривенно капельно с постоянным мониторированием АД Для этого 50 мг препарата растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы (полученная концентрация р-ра равна 200 мкг/мл). Начальная скорость введения составляет 0,5 мкг/кг/мл, т.е. 10 млс'час или 3-4 капли в минуту. Скорость введения тщательно подбирают, чтобы постепенно снизить АД до 140-160/90-110 мм рт ст. Ниже снижать АД не следует, так как это может привести к усугублению ишемии мозга.

Для уменьшения отека головного мозга дополнительно вводят внутривенно струйно 80 мг лазикса или 10 мл 2,4 % р-ра зуфиллина.

С целью купирования судорог параллельно в/в капельно вводят 10 мл 25 % р-ра сульфата магния в 300 мл 5% р-ра глюкозы или 2 мл 0,5% р-ра седуксена в 10 мл фнз. р-ра в/в струйно.

При отсутствии ннтропруссида натрия с меньшей эффективностью можно воспользоваться дибазолом.

Для лечения гипертонического криза при субарахноидальном кровоизлиянии препаратом выбора является нимодипин. Лечение начинают, если систолическое АД превышает 180 ммрт ст..

В течение 1-го часа в/в капельно вводят 15 мкг/кг препарата, затем при хорошей переносимости - по 30 мкг/кг в час. При необходимости вливание может продолжаться круглосуточно. Через 5-14 дней переходят на прием ннмодипина внутрь: по 60 мг х 4 раза в день.

Для лечения гипертонического криза при остром ишемическом инсульте также может использоваться нимодипин. В настоящее время принято считать, что гипотензивная терапия при ишемическом инсульте не показана в первые часы, если систолическое АД не превышает 200 ммрт ст, а диастолическое АД меньше ПО ммрт ст. Вероятно, повышение АД в первые часы ишемического инсульта является компенсаторной реакцией на нарушение механизма ауторегуляции мозговою кровотока и преследует цель поддержать перфузию головного мозга.

Для лечения гипертонического криза с острой левожелудочковой недостаточностью препаратом выбора является нитроглицерин (для этого 4 мл 1% р-ра нитроглицерина растворяют в 400 мл 5% р-ра глюкозы или физ. р-ра.. Начальная скорость введения: 4 капли/мин, т.е. 25 мкг/мин, затем скорость введения увеличивают на 2 капли/мин каждые 5-10 мин. до достижения оптимального уровня АД и купирования явлений ОЛЖН).

Препаратом выбора для лечения гипертонического криза, осложнившегося острой коронарной недостаточностью, также является нитроглицерин, который вводят по описанной выше методике. Дополнительно назначают гепарин.

Гипертонический криз, осложнившийся пароксизмом нзджелудочковой тахикардии или мерцательной тахиаритмии, купируют одним из нижеприведенных препаратов:

1. Верапамил 5-10 мг в течение 1-2 мин. в/в струйно.

2. Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в течение 3-5 мин. Дополнительно вводят реланиум 5 мг в/в струйно.

При купировании иеосложиениых гипертонических кризов рекомендуется учитывать ЧСС. Так при синусовой тахикардии рекомендуются препараты: верапамил, пропранолол, клониднн. При синусовой брадикарднн: каптопрнл, ннфедипин, мочегонные. Независимо от ЧСС используется дибазол.

Симптоматические артериальные гипертензни (САГ)

Комитет экспертов ВОЗ классифицирует вторичные АГ по этнологии: