Жоғарғы жақ нерв өрімдерін жансыздандыру

Жоғарғы жақтағы жасалатын өткізгіштік анестезия бөлінеді:

1. Тубералды (төмпешікті) анестезия (ауыз ішілік және ауыздан тыс әдістер).

2. Таңдай (палатиналды) анестезия.

3. Күрек тістік анестезия.

4. Инфраорбиталды анестезия (ауыз ішілік және ауыздан тыс әдістер).

5. Қанат-таңдай шұңқыры арқылы жоғарғы жақ нервісін блокада жасау.

Тубералды анастезия

Жоғарғы жақтың артқы бөлігінде, оның шығыңқы бөлігінде

4-тен 8-ге дейін кіші саңылаулар бар, сол арқылы жоғарғы артқы альвеолярлы нерв шығады. Осы нервтер жоғарғы өрімнің артқы бөлігінің кұралуына қатысады және альвеолярлы өсіндінің артқы бөлігіне иннервация жасайды, оған кіретіндер үш азу тістер және оған қатысты сүйек қабығы, кілегей қабаты, сүйек тіні, гаймор қуысының артқы-сыртқы қабырғасы. Осы аймақтың өткізгіштік анестезияның болуы үшін, жансыздандыру ерітіндісін артқы жоғарғы ұяшықты санылауға дейін жеткізу қажет. Бұл анестезияның түрі ауыз ішілік және ауыздан тыс әдістерімен жасалады.

Ауыз ішілік әдіс: науқастың ауызын жартылай аштырып шпательдің немесе айнаның көмегімен ұртты сыртқа қарай тартып, ауыз қуысының кіреберіс күмбезінің жеткілікті көрінуіне қамтамаз ету үшін. Содан кейін бет сүйегі - аль­веолярлы айдаршығын саусақтың көмегімен сипап тауып. Инені 2-3 азу тіс деңгейінде тістердің түбір ұшы проекциясынан жоғары кілегей қабатқа шаншиды, ал егерде азу тістер болмаған жағдайда - онда бет сүйегі - альвеолярлы айдаршықтың артынан, инені 45° бұрышпен және оны жоғары, артқа және ішке қарай жылжытады, 2, 5 см тереңдікке. Сол кезде шприцтің поршенін үнемі сыртқа қарай тартып отыру қажет, себебі ол нненің сүйекке жакын жылжып отыруын қамтамасыз етеді. Ииенің жылжу жолы бойы шамалап анестетикті жіберіп отыру керек, бұл әрекет қанат тәрізді қан тамырлары өрімдері зақымдалуының алдын алып отырады. Инені 2-2,5 см тереңдікке жылжытып, 3 мл анестетікті жібереміз. Жансыздану 8-10 мин. кейін басталады.

Ауыз тыс әдіс: тубералды анестезияның ауыздан тыс әдісін оң жағынан жасағанда науқастың басын сол жаққа қарай бұрамыз, операция жасайтын алаңды сол қолмен сипап сезгеннен кейін, инъекцняны үнемі оң қолдың көмегі мен жасаймыз. Бас бармак және сұк саусактың көмегімен бет сүйегі - альвеоляры айдаршықты сипап сезген соң, сұк саусақпен айдаршықтың алдыңғы беткейін, ал бас бармақпен, бет сүйегінің төменгі жиегі және бет сүйегі альвеоляр­лы айдаршығынан құралған. Иненің шаншылатын жеріи антисептиктен өңдеп алу қажет. Теріні және бет сүйегінің алдыңғы-төмен бұрышынан өткеннен кейін, инені 45^º бұрышпен жоғары және ішке қарай жоғарғы жақ төмпешігіне жеткізіп, сүйекке дейін апарып сол жерге анестетик ертіндісін жібереміз. Жансыздану уақыты және аймағы ауызішілік әдісімен бірдей.

Жансыздану аймағы бірінші, екінші, үшінші үлкен азу тістер, альвеолярлы өсіндінің сүйек қабықшасы, оны жауып тұрған кілегей қабаты, жоғарғы жақ қуысының артқы сырткы қабырғасы. Жансыздану аймағының артқы шекарасы үнемі бір калыпты. Алдыңғы шекарасы бірінші үлкен азу тістің сауытының ортасы немесе біріиші кіші азу тістің ортасынан өтуі мүмкін.

Ортаңғы альвеолярлық тарамдардың әр түрлі анастомоздар жасауына байланысты, сонымен қатар оның көз асты нервісінің шығатын жерінің әр түрлі болуы да белгілі бір роль атқарады. Жоғарғы, ортаңғы альвеолярлық тарамдар кейде жоғарғы жақ нервісінің сабағынан басталса, яғни жоғарғы артқы альвеолярлық тарамдарымен бірге басталса, тубералды анестезия кезінде жансыздануы мүмкін. Көп мөлшерде жіберілген анестетик ерітіндісі көз саңылауы арқылы (төменгі) көздің науасына еніп, онда ортаңғы альвеолярлы тарамды жансыздандырады.

Асқынулар: Тубералды анестезия кезінде қан тамыр­лары каттанып қоршаған тіндерге қан кұйылуы мүмкін кей жағдайларда гематомалар пайда болады. Анестетикте; адреналин ерітіндісімен араластырған кезде кан айналу жолдарында, жүрек-қан тамыр және тыныс алу жүйелерінде бірқатар өзгерістер болуы мүмкін.

Аскынулардың алдын алу үшін, анестезияның жасалу техникасын бұлжытпай дұрыс орындау, инені тіндерге тереңдете енгізіп салып анестетикті үздіксіз жіберіп отыру қажет, бұл қан тамырларын жылжытып отыруды қамтамасыз етеді. Қан тамырлары жарақаттанғанда және қан кету пайда болғанда қанталап тұрған нүктені қысу керек, гематоманыц алдын алу үшін, ұрт аймағына бірнеше сағатқа таңғыш салады. Анестетикті қан айналу жолдарына жіберіп алудың ең басты қателері анестетикті жібермей тұрып поршеньді артқа қарай тартып, шприцте қан бар ма, әлде жоқ екенін тексеріп алу қажет. Егерде шприцте қан болған жағдайда иненің бағытын өзгертіп, тек сол жағдайда ғана анестетикті жіберу қажет (cурет 2).

Инфраорбиталды анестезия

Бұл анестезия көз асты нервісінің перифериялық бұтақтарын жансыздандыру ушін қажет, сонымен қатар жоғарғы алдыңғы альвеолярлық тарамдары, ортаңғы жоғарғы альвеолярлық тарамды жансыздандырады. Анестетикті көз асты каналына енгізеді. Көп жағдайларда көз асты тесігі аймағына анестетиктен депо жасайды. Қөз асты тесігін табу үшін келесі анатомиялық бағынулар қолданылады:

1) көз ұясының төменгі кырын сипап сезу арқылы сүйек бұдыры немесе науа анықталады, ол жоғарғы жақтың бет сүйек өсіндісі мен бет сүйегінің (көз ұясының) үйлескен жеріне сәйкес келеді, яғни көз ұясының төменгі қырының ортасынан 0,5 см ішке карай орналасқан. Осы бағдардың 0,5, 0,75 см төмен көз асты тесігі орналасқан.

2) бұл тесік көз ұясының төменгі қырынан және екінші кіші азу тістен жүргізілген вертикальды сызығының қиылысқан жерінде 0,5-0,75 см төмен орналасқан.

3) көз асты тесігі көз ұясының төменгі қыры мен көз қарашығынан жүргізілген вертикальды сызығының қиылыс­қан нүктесінен 0,5-0,75 см төмен орналасқан.

Каналдың алдыңғы қиығының өсі алға ішке карай бағытталған және қарама-қарсы орналасқан каналдың өсін кесіп өтеді, яғни орталық күрек тістердің арасындағы қы­зыл иек бүртіктерін жоғарырақ жерден өтеді.

Жансыздандыру кезінде иненің бағыты каналдың өсіне қарама-карсы жаққа бағытталған (артқа, сыртқа және жоғарыға). Көз асты анестезиясын ауыз қуысы арқылы және ауыз қуысынан тыс жасауға болады.

Ауыз қуысынан тыс әдіс: Жоғарыда көрсетілген бағдарларды қолдана отырып, бет терісінде көз асты тесігінің проекциясын анықтайды. Сол қолдың сұқ саусағымен тіндерді осы нүктеде сүйекке басып тұрады, бұл көз алмасын кездейсоқ жарақаттап алмас үшін қажет. Сонымен қатар бұл каналға кіре берісті тезірек анықтауды камтамасыз етеді. Тесіктің проекциясынан 1 см төмен және ішке қарай теріге ине шаншады. Инеге дұрыс бағыт беріп оны жоғары, артқа және сыртқа көз асты тесігіне қарай бағыттайды. Инені сүйекке жанасқанша енгізеді. Көз асты тесігінің аймағына 0,5-1 мл анестетик жібереді, содан кейін ақырындап инені жылжытып каналға кіретін жол іздейді. Каналға тап болғанда ауыршанды сезім пайда болуына карап біледі.

Көз асты каналына еніп инені 7-10 мл тереңдікке жылжытады және 0,5-1 мл анестетик жібереді 3-5 мин. өткен соң аталған аймақ жансызданады. Каналға көп жағдайда тап болу мүмкін емес, ол көз асты тесігі өзінің орналасуына және өлшемінің түріне байланысты. Ит тісі шұңқыры терең болғанда каналды табу қиынға түседі. Кейде көз асты нервісі бірнеше тесіктерден шығуы мүмкін. Тек кез асты тесігі аймағына ғана жіберілген 2 мл анестетик ерітіндісі жоғарғы алдыңғы және ортаңғы альвеолярлык тарамдарын, кіші қаз саусақтары аймақ-тарын жансыздандыруды қамтамасыз ете алмайды.

Ауыз қуысы арқылы жансыздандыру: көз асты тесігінің проекциясын теріде тауып алып, сол қолдың сұқ саусағымен жұмсақ тіндерді осы нүктеде сүйекке қарай басады. Үлкен саусақпен жоғарғы ерінді жоғарыға және алға тартады. Осы кезде козғалмалы кілегей қабаты алға карай жылжиды. Сондықтан инені өтпелі қатпардан 0,5см алға шаншиды, яғни орталық және шеткі күрек тістерінің аралығы деңгейінде енгізеді.

Инені артқа, жоғары және сыртқа көз асты каналына бағыттап жылжытады, инені жылжытқан сайын ептеп анес­тетик жіберіп отырады. Анестезияның калған сатылары ауыз қуысынан тыс жасалынатын анестезиядан өзгешеленбейді. Егер инені орталық және шеткі күрек тістерінің аралығына енгізу мүмкін болмаса, оны ит тістің, бірінші және екінші кіші азу тістің деңгейінде шаншиды. Каналға бұл әдіспен түсіп жансыздандыру мүмкін емес. Анестезияны көз асты тесігі аймағынан диффузиялық жолмен таратады. Ау­ыз қуысы арқылы жасалатын анестезияны ауыз қуысынан тыс жасалатын анестезисымен салыстырғанда көптеген кемшіліктерге ие болғандықтан, оны емханада сирек колданады. Оның орындалу жолдары қиын, ауыз куысының кіре берісінің алдыңғы белігінде өтетін қабыну процестері кезінде қолдануға болмайды, тіндердің калыңдығына байланысты инені көз асты тесігіне енгізу қиын. Жансызданатын аймақ, күрек, ит және кіші азу тістер, альвеолярлы өсіндінің сүйек және кілегей қабаттары, көз асты аймағының өсіндінің сүйек және кілегей қабаттары, көз асты аймағының терісі, төменгі қабак, мұрын қанатының пердесінің терісі, жоғарғы жақ қуысының төменгі және жоғарғы. алдыңғы, артқы кабырғасының кілегей және сүйек қабаттары, жоғарғы ерін терісі. Сонымен қатар қарама-карсы жақпен және артқы жоғарғы альвеолярлық тарамдарымен анастомоздар жасайтынын ұмытпау қажет. Қажет болған жағдайда оларды жансыздандыру үшін 1-2 мл анестетикті орталық күрек тістер немесе екінші кіші азу тістің, бірінші үлкен азу тіс аймағындағы өтпелі қатпарға жібереді. Кейде жансызданатын аймақ орталық күрек тістерден бірінші кіші азу тістің ортасына дейін азаяды, ол кейде бірінші үлкен азу тіс аймағына дейін ұлғаяды.

Асқынулар: Көз асты каналында тамырларды инемен жарақаттағанда қоршаған тіндерде қан құйылу болады, кейде гематома пайда болуы мүмкін. Көз асты аймағынын шектелген бөлігінде, ишемия (қанның бір жерде азаюы) пайда болады. Анестетик көз ұясына тап болған жағдайда көз алмасын қоректендіретін нервті жансыздандырады, соның салдарынан диплопия дамиды. Көз асты каналынын төменгі қабырғасын тесіп өткен жағдайда анестетик жоғарғы жақ қуысына құйылуы мүмкін.

Инемен нерв сабағын зақымданғанда көз асты нервритті дамиды. Асқынулардың алдын алу үшін: анестезияның жасалу техникасын катаң сақтаған жөн. Гематома пайда болмас үшін, анестезиядан соң тамырдың каналдан шығатын орнын саусақпен 2-3 мин. басып тұру кажет (сурет 5).

Үлкен таңдай тесігі аймағын жансыздандыру

Үлкен таңдай тесігі үшінші үлкен азу тістің сауытынық ортанғы деңгейінде орналасқан, ал егер үшінші үлкен азу тіс болмаған жағдайда, онда екінші үлкен азу тістен артқа және ішке қарай немесе қатты және жұмсақ тандай шекарасынан 0,5 см алға орналасады.

Үлкен таңдай тесігінің проекциясын анықтау үшін, қатты таңдай кілегей қабатына өзара қиылысатын екі сызык жүргізеді, оның бірі үшінші үлкен азу тістің деңгейінде қызыл иек қырынан жоғарғы жақтың орта сызығына дейін, екіншісі бірінші сызықтың ортасына және перпендикуляр етіп жүргізіледі. Осы екі сызықтың қиылысқан нүктесі үл­кен таңдай тесігімен сәйкес келеді.

Науқастың аузын барынша ашып, инені кілегей қабаты­на үлкен таңдай тесігінін проекциясынан 1 см алға және ішке карай шаншады. Инені жоғары артқа және сыртқа жылжытады. Инені сүйекпен жанасқанша енгізіп 0,5 мл анестетик жібереді, 3-5 мин кейін аталған аймақ жансызданады. Жансызданатын аймақ қатты таңдайдың кілегей қабаты, альвеолярлы өсіндінің таңдай жағындағы үшінші үлкен азу тістен ит тісі сауытының ортасына дейінгі аймағының кілегей қабаты. Кейде жансызданатын аймақ шеткі күрек тістің ортасына дейін ұлғаяды және үшінші үлкен азу тістің деңгейінде кіре беріс жағына таралады.

Аскынулар: анестетикті (үлкен) көп мөлшерде жібергенде немесе ине каналға тап болғанда, сонымен қатар жансыздандыратын ерітінді үлкен таңдай тесігінің артқы жағынан жіберген кезде жұмсақ таңдайдың қоректендіретін нерв сабақтары зақымдалынады. Науқас бұны бөгде зат ретінде сезінеді, соның салдарынан науқас лоқсып, құсады. Қан тамыры жарақаттанған кезде қан құйылу орны бола­ды. Бет терісінің кейбір жерлерінде тамырлардың рефлекторлык спазмы әсерінен ишемиялық ошақтары пайда бола­ды. Қатты таңдайдың кілегей қабатында некроздың дамуы мүмкін. Анестетикті тез және үлкен кысыммен қатты таңдай кілегей қабатының астына жібергенде нерв талшықтары жаншылып немесе үзіліп кетуі мүмкін, ол бұл жағдайда тіндердің қызметін бұзылуына әкеліп соқтырады. Осы асқынудың алдын алу үшін анестетикті жайлап, аса қысым түсірмей жіберген жөн.

Жоғарғы күрек тістің артқы аймағындағы тесіктен жансыздандыру

Бүл анестезия кезінде мұрын-тандай нервісін жансыздандырады. Күрек тіс арты тесігі орталық күрек тістердің аралығында қызыл иек қырынан 7-10 мм артта орналасқан. Мұрын-таңдай нервісін ауыз қуысы арқылы және ауыз қуы­сынан тыс жолдарымен жансыздандыруға болады.

Ауыз қуысы арқылы жансыздандыру: наукастың басын барынша шалқайтып, ауыз қуысын мүмкіндігінше кең ашқызады, инеге жоғарғы жақтың таңдай бөлігінің альвеолярлық өсіндінің алдыңғы бөлігіне қарағанда бос жағдай берелі. Инені күрек тіс бүртігінің, кілегей қабатына шаншады. Инені енгізгеннен бұрын, күрек тіс тесігі сағасының алдынғы бөлігіне дикайн ерітіндісін жағып аламыз.

Егер инені тап күрек тіс тесігінің үстінен шаншыса, онда иненің бағыты күрек тіс каналының ойығы сәйкес келмейді, өйткені төменгі жақ оларды параллелдігін сактауға мүмкіндік бермейді. Инені сүйекпен жанасқанша жылжытып 0,3-0,5 мл анестетик ерітіндісін жібереді. Ол жерде анестетик диффузиялық жолмен күрек тістің каналына барып, онда мүрын-тандай нервісін жансыздандырады.

Анестезияның нәтижесі, инені каналға 0,5-0,70 мм тереңдікке енгізіп жансыздандыратын ерітіндіні жібергенде күштірек білінеді. Сол кезде мұрын-таңдай нервісінен жоғарғы жақ тістеріне, алдыңғы бөлігіне баратын анастомоздар жансызданады. Бірақ каналға инемен ену мүмкіндігі өте аз, әсіресе төменгі жақ макрогнотиясы мен жоғарғы жақ микрогматиясы кезінде каналға ену мүлдем мүмкін емес. Мұрын қуысы арқылы жансыздандыру: Анестетикті мұрын пердесі негізінің екі жағынан жібереді. Мұрын-таңдай нервісін мұрын қуысының түбінің кілегей қабатын, мұрын пердесінің екі жағынан 1-2% дикаин (адреналин қосылған) ерітіндісімен жағып жансыздандыруға болады. Ауыз қуысынан тыс жүргізілетін анестезия орталық күрек тістер аймағын жақсы жансыздандырады. Бүл мұрын-таңдай нервісінің, тіс өрімдерінің алдыңғы бөлігімен ана­стомоз беруімен түсіндіріледі. Жансызданатын аймақ бірініні кіші азу тіс, жоғарғы жактың альвеолярлық өсіндісінің кілегей қабаты мен сүйек қабаты, қатты таңдайдың үшбұрыш бөлігінің кілегей қаба­ты. Кейде жансызданатын аймақ бірінші кіші азу тіске дейін үлғаяды немесе орталық күрек тіс аймағына дейін азаяды.

Асқынулар: күрек тіс каналына инені 1 см-ден тереңірек енгізгенде мұрын қуысының кілегей қабатын закымдануы салдарынан мұрыннан қан ағуы мүмкін. Мұрын қуысының кілегей қабатын зақымдануы салдарынан мұрыннан қан ағуы мүмкін. Мұрын қуысында дикаин ерітіндісімен томпонды ұзақ уақытка қалдырған кезде токсикалық реак­ция дамуы мүмкіи (cурет 6).