Төменгі жақ нерв өрімдерін жансыздандыру

Төменгі жаққа жасалатын өткізгіштік анестезия бөлінеді:

1) Мандибулярлы анестезия (ауыз қуысы арқылы: саусақты және аподактильды әдіс, ауыз қуысынан тыс).

2) Торусалды анестезия (М. М. Вейсбрем бойынша).

3) Ұрт нервісін жансыздандыру.

4) Тіл нервісін жансыздандыру.

5) Менталды анестезия (ауыз қуысы арқылы және ауыз қуысынан тыс әдіс).

6) Берше бойынша анестезия.

7) Берше-Дубов бойынша анестезия.

8) Берше-Дубов-Уваров бойынша анестезия.

9) Жаков - бойынша Тригемино- симпатикалық блокада.

10) Бағаналы анестезия (Вайсблат бойынша).

Төменгі жаққа жасалатын шеткері өткізгіштік анесте­зия өте күрделі, яғни төменгі жақ нервісінің шеткері бұтактарына дейін жету қиындық туғызбайды, бірақ анестезия жасаған кезде барлық тістерде біркелкі дәрежеде жансыз­дану болмайды, олар жақтың екінші жартысынан тістерге иннервация жасайды.

Біріншіден, жоғарғы жақтағыдай төменгі жақтада орта сызығында бұтактар бір-бірімен екі жақтанда келетін бұтақтар байланысады, сол себептен тек күрек тістер аймағында ғана гипоестезия байқалады, жақтың екінші жарты­сынан келетін нерв тарамдарынан анастомоз болу салдары­нан сезімталдық сақталады.

Екіншіден, төменгі жактың кілегей және сүйек қабаты ішкі жағынан ұяшықты бұтақтан иннервацияланады, тіл нервісінен, ал кілегей қабаттың сыртқы және ұрт жағынан екінші кіші азу тістің ортасынан екінші үлкен азу тістің ортасына дейін жартылай ұрт нервісінен иннервация алады. Сонымен толық жансыздану болу үшін, ұяшықты тіл ,кей жағдайларда ұрт нервісінде (немесе оның қызыл иекке келетін тарамдарын) жансыздандыруға тура келеді. Соны­мен қатар орта сызықтағы нервтер тарамдарын да жансыз­дандыру қажет. Мандибулярлы анестезия: бұл анестезия мандибулярлы деп аталып, бірақ оның аты мәніне сай келмейді. Өйткені төменгі жақ тесігі аймағында төменгі жақ нервісі мен оның перифериялық тарамдарын жансызданды­рады (ұяшықты және тіл нервтері). Анестезияны орындау үшін, ориентир ретінде төменгі жақ бұтақтарының бірқатар анатомиялық құрылымдарын қолдана білу керек (cурет 3).

Төменгі ұяшықты нервісі сүйек каналына төменгі, жак тесігі арқылы енеді, ол жақтың ішкі бетінде орналасқан (оның алдыңғы қырынан 15 мм артқы қырынан 13 мм, төменгі жақ бұрышынан 22 мм төменгі жақ негізінен 27 мм кашықтыққа орналасқан). Тесіктің орналасу биіктігі ересектерде төменгі үлкен азу тістердің шайнайтын беті деңгейінде, ал кәрі адамдарда және балаларда аздап төмендеу орналасқан. Төменгі жақ тесігі алдынан және ішкі жағынан сүйекті өсіндісімен жабылып тұрады (яғни төменгі жақ тілшесімен).

Сондыктан жансыздандыратын ерітіндіні тесіктің деңгейінен 0,75-1 см жоғары, сүйекті өсіндісінен жоғарғы полюсінің үстінен енгізеді, онда нерв каналға кіре берс сүйекті өсіндіде орналасқан. Сол жерде жұмсақ шел қабаты бар, онда анестетик жақсы таралады. Мандибулярлы анестезияны ауыз қуысы арқылы және ауыз қуысынан тыс жолдарымен жасауға болады.

Ауыз қуысы арқылы: пальпация жасау арқылы және аподактилды әдіспен жасауға болады.

Пальпация көмегімен анестезия жасау: бұл анестезия жасау үшін, пальпация көмегімен азу тісінің артқы шұңқыры және самай айдаршығын тауып, ол иненің шаншылатын бағдары болып табылады. Төменгі жактың альвеолярлы өсіндісінің тіл жағынан тәж өсіндісінен сүйекті білік түседі - ол самай айдаршығы. Осы айдаршықтың төменгі бөлігі ішкі және сыртқы аяқшаларға, сол жерде аздап үшбұрышты бөлік ішкі және сыртқы аяқшаларға бөлінеді, сондай ақ сол жерде аздап үшбұрышты бөлік шектеп тұрады - азу тіс арты үшбұрыш. Төменгі жактың бұтағының алдыңғы қырынан, төменге қарай ол қиғаш сызыққа жалғасатын және самай айдаршығының үшбұрышты пішінді шағын ойық арасында - азу тістің артқы шұңқыры кұралады.

Егер анестезияны оң жақтан жасағанда сол азу тістің ар­тқы шұңқырын сол қолдың сұқ саусағымен пальпация жасай­ды, немесе анестезияны сол жаққа жасағанда, оны (үлкен) бас бармақтың көмегімен жасайды. Науқастың аузын барынша кең аштырып, төменгі жак­тың бұтағының алдыңғы қырын үлкен азу тістің сауытының дисталды қырынан (үлкен азу тіс болмаған жағдайда - онда екінші үлкен азу тіс артынан) саусақты аздап ішке қарай жылжытып самай айдаршығын аныктаймыз, оның проекциясы (ойлап) елестетіп кілегей қабатқа ауыстырады. Саусақты азу тістің артқы шұңқырына бекітеді немесе ұстайды. Шприцті қарама-қарсы жақтың кіші азу тістер деңгейінде орналастырып, инені самай айдаршығының ішкі жағына және үшінші үлкен азу тістердің шайнау бетінен 0,75-1 см жоғары шаншады. Иненің жылжуы сыртқа және артқа карай 0,5-0,75 см тереңдікке жеткенде сүйекке тірелеміз. Анестетик ерітіндісін 0,5-1 мл жіберген кезде тіл нервісі жансызданады, оның орналасуы төменгі альвеолярлы нервісінің алдында. Инені әрі қарай 2см тереңдікке жылжытқанда, сүйекті тілшеге жетеміз, сол жерде төменгі жақ каналына кірер жолда төменгі альвеолярлы нерв орналасады. Нервті жансыздандыру үшін 2-3 мм анестетик ерітіндісін жібереміз. Төменгі жақтың бұтағы қатаң сагиталді жазықтықта орналасқан жоқ, оның түсілетін кейбір бұрыштары, алдыңғы шетіне жақын, ал артқы - орта сызықтан алыс орналасқан. Әр науқастарда бұтақтың айқындалу ерекшеліктері әр қилы. Сондыктан инені 0,75 см тереңдікте сүйекке дейін жеткенде, тіл нервісін жансыздандарып, инені әрі қарай төменгі жақ тесігіне жылжытқанда, шприцтің бастапқы берілген бағытынан ауыстырмау, көп жағдайларда мүмкін емес. Кейде шприцті орталық күрек тістер деңгейінде және инені төменгі жақтың бұтағының ішкі бетіне парал­лель етіп, инені әрі қарай 2см тереңдікке жылжытқанда, төменгі жақ тесігіне бағытыттап 2см тереңдікте артқа қарай жылжытады.

Аподактилды әдіс. Бұл әдіспен анестезия жасаған кезде негізгі бағдар ретінде қанат тәрізді-төменгі жақ катпары болып табылады. Оның орналасуы самай айдаршығынан ішке қарай және оның өлшемі кең, тар немесе орта кесінділі болады. Науқастың аузын барынша кең аштырып, шприцті қарама - қарсы жақтан кіші азу немесе үлкен азу тістер деңгейінде орналасқан. Иненің шаншылу орны қанат тәрізді төменгі жақ қатпарының сыртқы ойынан және жоғарғы және төменгі үлкен азу тістердің шайнау бетінің арасындағы ара кашықтығының ортасынан шаншылады. Инені сыртқа және артқа сүйек тінімен жанасқанда (1,5-2 см тереңдікке дейін) жеткізіп анестетіктің 2-3 мл енгізгеннен төменгі альвеолярлы және тіл нервілері жансызданады. Кей жағдайларда инені 2 см тереңдікке, сүйекке дейін жету мүмкіндігі шамалы. Бұл жоғарыда аталған төменгі жақтың бұтағының анатомиялық ерекшеліктеріне, оның сагиталды жазықтықтағы қатынасы айқындалған жағдайына байланысты болған. Бұндай жағдайда инені тіндерге тереңдетіп енгізгенде, жақтың бұтағының ішкі бетіне параллель еткендей етіп, бұттақа жанастырмай жылжыту қажет. Онда шприцті қарама - қарсы жақтан екінші үлкен азу тістер деңгейіне дейін апаруға тура келеді. Бұтактың ішкі беті және иненің арасындағы бұрышты өзгерту арқылы сүйекпен жанастыру мүмкіндігі туады. Егерде қанат тәрізді төменгі жақ қатпары жалпақ болған жағдайда иненің шаншу орны ортасынан жасалады, ал жіңішке болғанда медиалды қырынан. Қанат тәрізді төменгі жақ қатпары сенімді ори­ентир ретінде қаралуы, самай айдаршығына қарағанда дұрыс емес. Осы себептен анестезияның аподактилды әдісі кезінде жансыздандыратын ерітіндіні дәл төменгі ұяшықты нервке жіберу көп жағдайларда бола бермейді.

Ауыз қуысынан тыс әдісі. Төменгі альвеолярлы нервісін ауыз қуысы арқылы жансыздандыру мүмкіндігі болмаған жағдайда ауыз қуысынан тыс әдісін қолданады. Төменгі жақ асты аймағы арқылы анестезия жасау. Анестезияның нақты жасалуы үшін алдымен төменгі жақ тесігінің проекциясын теріде дәл анықтап алу қажет. Оның орналасуы кұлақ қалқанының иінінің жоғарғы қырынан (козелок) шайнау бұлшық етінің алдыңғы қырынан өткізілген сызыктың ортасында орналасқан. Осы бағдарды қолдана отырып инені төменгі жақ тесігіне қарай жылжытамыз. Иненің шаншылу орны төменгі жақ негізі аймағынан, 1,5 см төменгі жақ, бұрышының алдыңғы жағынан жасалады. Инені бұтақтың ішкі беткейіне параллель етіп 3,5-4 см жылжы­тамыз. Осы әрекетті жасаған кезде үнемі иненің сүйекпен жанасуын сақтаған жөн. Инені шаншыған кезде шприцті коспай-ақ иненің өзін ғана шаншып алып, тек анестетик жіберер алдында ғана қосқан тиімді. Жансыздандыратын ерітіндінің 2мл енгізіледі. Кейін инені 1см тереңдікке дейін әрі қарай жылжытып, тіл нервісін жансыздандырады. Бет сүйегі асты арқылы әдіс (Берше-Дубов бойынша). Иненің шаншылу орны бет сүйегінің доғасының төменгі қырынан жасалады, құлақ қалқанының иіні негізінен алға қарай 2 см алшақтап. Инені тері жамылғысына перпендикуляр етіп орналастырып және оны 3-3,5см қатаң гозизонтальды бойында орта сызыққа қарай апарамыз, иненің жылжу бойында шамалап анестетик ерітіндісін жіберіп отырады. Иненің шығу орны қанат тәрізді сыртқы немесе ішкі беткейінің арасында орналасады, сол жерде төменгі альвеолярлы және тіл нервтері қатар орналасқан. Анестетиктің 3-5 мл ерітіндісін жіберген соң 10-20 мин. кейін жансыздану басталады.

Жансызданатын аймақтар. Төменгі жақтың, анестезия жасалған жақтың бүкіл тістері, альвеолярлы өсіндінің сүйек тіні және төменгі жақтың денесінің жартысы, альвео­лярлы өсіндінің кілегей қабатының кіре беріс және тіл жағы,тіл асты аймағының кілегей қабаты және тілдің ал­дыңғы бөлігінің 2/3 бөлігі, төменгі еріннің терісі мен кілегей қабаты, анестезия жасалған жақтағы иек асты аймағының терісі. Төменгі жақтың альвеолярлы өсіндісінің кілегей қабаты екінші кіші азу тістің ортасынан екінші үлкен азу тістің ортасына дейін тек қана төменгі тіс өрімінен ғана иннервацияланады, сонымен қатар ол ұрт нервісінен де иннервацияланатынын есте сақтаған жөн. Осы аталған бөлікте толық жансыздану болу үшін, қосымша 0,5 мл ане­стетик ерітіндісін инфильтрациялык, анестезия түрінде жа­салуы қажет. Мандибулярлы анестезия жасаған кезінде жансыздану уақыты 15-20 мин. кейін басталады, оның ұзақтығы 1-1,5 сағат. Күрек және ит тістердің жансыздануы аз деңгейінде айқындалады, яғни қарама- қарсы жақтан келетін анастомоздардың салдарынан (cурет 7).

Асқынулары. Инені қанат тәрізді - төменгі жақ қатпарынан медиальды шаншығанда, онда көмекейдің тіні жан­сыздану және қанат тәрізді бұлшық ет зақымдалып кейін төменгі жақтың контрактурасының көрінісін береді. Осы асқынуды жою үшін, ұзақ уақыт емделуге тура келеді, көбінде физиотерапиялық процедуралар, механотерапия және пирогенал ерітіндісімен егілу.

Тамырлар зақымдалып гематомалар құралады, анесте­тиктің қан арнасына түсуі, төменгі еріннің және иек асты терісінің ишемиялы бөліктері көрінеді. Тіл және төменгі альвеолярлы нервтер зақымдалған кезінде инемен, невриттің дамуы мүмкін, оны емдеу үшін гальванизация және диа­термия қолданады. Сирек мимикалық бұлшық еттерінің парезі бет нервісін блокада жасағанда байқалады. Мандибу­лярлы анестезия техникасын дұрыс жасамаған кезде иненің сынуы мүмкін. Бұл асқынудың болуы иненің бастапқы бағытынан күрт ауыстырғанда, оның орталық бөлігі терең жұмсақ тінде болуы немесе бұлшық ет және сүйектің арасында орналасуы, иненің бұлшық ет сіңіріне ену қаупі бо­лып табылады(жиі самай). Иненің сыну сызығы каналға жақын бөлігінде орналасады. Осы асқынулардың алдын алу үшін ең бастысы салалы инені қолдану, анестезия жасау техникасын бұлжытпай орындау, инені терең орналастырғанда бағытын күрт ауыстырмау және дөрекі қимылдар жасамау. Егерде ине сынған жағдайда міндетті түрде алуға тырыспау қажет, емхана жағдайына жүгіну керек. Инені алып тастау көрсеткіші бойынша, өздігінен пайда болатын және аузын ашқанда пайда болатын ауыршандық сезім, контрактураның дамуында, қабыну процесінің көрінісінде, мұқият рентгенологиялық зерттеулерден кейін стационар жағдайында алынуы қажет. Инені алу үшін хирургиялық тәжірибе және жақсы операциялық дайындықты қажет етеді.

М.М. Вейсбрем бойынша (торусалды анестезия)

Бұл анестезия кезінде жансыздандыратын ерітіндіні төменгі жақтың білік аймағына енгізіледі (torus raandibulae). Оның орналасу жері сүйек айдаршықтарының қосылған орны, тәж өсіндісінен буын өсіндісінен келетін төменгі жақтың тілшігінің жоғары және алдыңғы жағынан. Біліктен төмен және ішке қарай төменгі альвеолярлы, тіл және ұрт нервтері орналасқан, оларды борпылдақ шел қабаты қоршап жатады. Анестетик ерітіндісін осы аталған аймаққа еңгізген кезде үш нерв бір мезгілде жансызданады. Анес­тезия жасар кезінде науқастың аузын барынша кең ашылуы қажет. Иненің шаншылу орны ұрттың кілегей қабатына перпендикуляр шаншылады, шприцті қарама - қарсы жағынан үлкен азу тістер деңгейінде орналастырып. Иненің шаншылу орны жоғарғы жақтың үшінші үлкен азу тістін шайнау бетінен 0,5 см төмен және қанат тәрізді - төмеші жақ қатпарының латеральды ойынан өткізілген горизонтальды сызығына тура келеді. Инені 0,25-2 см тереңдікке сүйекке дейін жылжытып, анестетик ерітіндісін 1,5-2 мл жіберген соң, төменгі альвеолярлы және ұрт нервісі жансыз­данады. Инені кері алған кезінде бірнеше мм. 0,5-1,0 мл анестетик ерітіндісін жібереді, онда тіл нервісі жансызда­нады. Анестезияның басталу уақыты 5 мин. кейін жүреді.

Жансыздандыру аймағы: мандибулярлы анестезиядағы жансызданатын тіндер, сонымен қатар ұрт нервісінде жансыздандырады; ұрттың кілегей қабаты және терісі, төменгі жақтың альвеолярлы өсіндісінің екінші кіші азу тістің ортасынан екінші үлкен азу тістің ортасына дейінгі кілегек қабатын ұрт нервісінің төменгі ұяшықты және тіл нервісімен тығыз байланысты болу ерекшеліктері ұрт нервісінің иннервациялау аймағының жансыздану үнемі бола бермейді. Бұндай жағдайда операция жасалатын алаңды косымша инфильтрациялық анестезия түрінде жүргізіледі, ұрт нервісінің перифериялық тарамдарын жансыздандыру үшін (сурет 8).

Ұрт нервісі аймағын жансыздандыру

Науқастың аузын барынша кең аштырып, инені ұрттың кілегей қабатына шаншиды, шприц порьшені қарама - қарсы жақ­та орналасуы тиіс. Ине шаншылатын нүкте жоғарғы үлкен азу тістердің шайнау бетінен жүргізілген горизонталды сызық, және ұрттың кілегей қабатындағы тәж өсіндісінің алдыңғы қырының проекциясынан жүргізген вертикальды сызықтың қиылысқан жері болып табылады. Инені тәж өсіндісінің алдыңғы қырынан 1-1,5 см тереңдікке жылжытады, сол орында ұрт нервісі өсіндімен қиылысып, қанат тәрізді - самай кеңістігінен немесе самай бұлшық еттің арасынан шығады және ол ұрт бұлшық етінің сыртқы беткейінде орналасады. Анестетіктің 1-2 мл енгізгеннен кейін ұрт нервісін жансыздандырамыз.

Тіл нервісі аймағын жансыздандыру

Төменгі жақтың тесігі және төменгі жақ білік аймағына анестезия жасаған кезде тіл нервісін жансыздандырады. Сонымен қатар оған жақ-тіл науасы арқылы әсер етуге болады. Оны жасау үшін тілді шпательдің көмегімен қарама-қарсы жаққа бұрып. Ииенің шаншылу орны жақ-тіл науасының, кілегей қабатының терең бөлігіне шаншыла­ды, яғни төменгі үшінші үлкен азу тістің сауытының ортасынан. Осы жерде тіл нервісі беткейлі орналасады. Анестетиктің 2 мл енгізгеннен кейін тіл нервісіне сәйкес аймақ жансызданады.

Иек асты нервісі аймағын жансыздандыру

Бұл анестезияны жасау үшін, иек асты тесігінің орна­ласу орнын анықтап алу қажет. Жиі оның орналасу орны төменгі екініші кіші азу тістің альвеоласының ортасында немесе екінші және бірінші кіші азу тістердің альвеола аралық, пердесінде және төменгі жақ денесінің негізінен 12-13 мм жоғары орналасады. Тесіктің проекциясы шайнау бұлшық етінің алдынғы қырынан және төменгі жактың ортасындағы орта ара қышыктықта болады.

Иек асты тесігі (немесе канал сағасы) ашылуы артқа, жоғары және сыртқа қарай. Осы жағдайды есте сақтағанда инеге дұрыс бағыт беріп каналға тура баруға болады. Ауыз қуысынан тыс әдіс. Анестезияны төменгі жақтың оң жартысында жүргізгенде наукастың оң жағынан және артынан тұрған ыңғайлы, анестезияны сол жағынан жасағанда дәрігер оң және алдыңғы жағынан орналасады.

Жоғарыда көрсетілген бағыттарды қолдана отырып, теріде иек асты тесігінің проекциясын анықтайды. Сол қолдың сұқ саусағымен осы нүктеде жұмсақ тіндер мен сүйекті басып тұрады. Инені канал жолының бағытын есте сақтай отырып бағыттайды да, терідегі иек асты тесігінің проекциясынан 0,5см жоғары және артқа шаншады. Инені сүйекке жанастырып ішке және алға қарай жылжытады, 0,5мл анестетик ерітіндісін жібергеннен кейін инені ақырындап иек асты тесігі бағытына карай жылжытады және каналға кіреді. Негізгі ориентир болып иненің бос кеңістікке түскендей сезім байқауға болады. Инені каналға 3-5 мм тереңдікке енгізгеннен және анестетик ерітіндісінін 1-2 мл жіберген соң, 5 мин. өткеннен кейін жансыздану басталады. Егерде инені каналға енгізбеген жағдайда, онда жансыздану аймағы тек иек асты жұмсақ тіндерінің және төменгі ерін жансыздануымен шектеледі. Кіші азу, ит және күрек тістер аймағында альвеолярлы өсіндінің осы тістер аймағында жансыздануы айқындалмайды, керекті дәрежеде болмайды.

Ауыз қуысы арқылы әдіс. Науқастың жақтары түйісіп тұрған жағдайында ұрттың жұмсақ тіндерін сыртқа қарай тартады. Иненің шаншылу орны бірінші үлкен азу тістің сауытының орта деңгейінде өтпелі қатпардан бірнеше мм алшақтап шаншылады. Инені төмен, алға және ішке қарай 0,75-1 см тереңдікте иек асты тесігіне дейін жылжытады. Анестезияның қалған әрекеттері ауыз қуысынан тыс әдісінен айырмашылығы жоқ.

Жансыздандыру аймағы: иек астының жұмсақ тіндері және төменгі ерін, кіші азу, ит және күрек тістер, альвеолярлы өсіндінің сүйек тіні, аталған тістердің вестибулярлы жағындағы кілегей қабат. Кейде жансыздану аймағы екінші үлкен азу тістер деңгейіне дейін таралады. Анестезияның айқындылығы тек кіші азу және ит тістер деңгейінде білінеді. Күрек тістер аймағында жансыздану тиімділігі төмен, яғни қарама - қарсы жақтан келетін анастомоздардың салдарынан (сурет 9).

Асқынулар: тамырлар зақымдалған кезінде тіндерге қан құйылып, гематомалар кұралады, иек асты терісінде және төменгі ерінде ишемиялық бөліктер көрініс береді. Нервті зақымдаған кезде иек асты нервісінің невриті дамиды. Осы асқынуды емдеу басқа невриттерді емдеуінен айырмашылығы жоқ.

Төменгі жақ нервісінің қозғалтқыш талшықтарына блокада жасау

Берше әдісі бойынша, шайнау нервісінің жансыздан­дыру үшін, инені бет сүйегі доғасының төменгі қыры астынан және құлақ қалқаны иінінің алдынан 2см алшақ тері жамылғысына перпендикуляр етіліп шаншылады. Инені ортаңғы сызыққа қарай горизонтальды төменгі жақ ойығынан (вырезка) 2-2,5 см тереңдікке жылжытып, анестетиктің 3-5 мл енгізгеннен кейін, жансыздану нәтижесі 5-10 мин. кейін басталады. Басты белгі ретінде төменгі жақты көтеретін бұлшық еттердің босаңсу болып табылады. Төменгі жақтың қабыну салдарынан контрактурасы болған жағдайда осы анестезияны қолданады (контрактураның дамуының 10 күнге дейін мерзімде). Бұлшық еттерде органикалық өзгерістер кезінде нервті блокада жасап, ауыз куысының ашылуы мүмкін емес.

П.М. Егоров әдісі бойынша, анестезия кезінде шайнау нервісін ғана емес, сонымен қатар төменгі жақ нервісінің басқа да қозғалтқыш талшықтары жансызданады. Анестетик ерітіндісінен буын төмпешігінің алдыңғы үстіртінің (скат) негізгі деңгейінде депо жасайды, анестетик ерітіндісі сол жерде қанат тәрізді-самай, қанат тәрізді- төменгі жақ кеңістіктің және самай асты шұңқыры шел қа­баттары арқылы сіңіріледі. Тура сол жерде қозғалтқышты бұтактар орналасқан.

Дәрігер науқастың оң жағынан орналасып, сол колының 1 саусағының тырнақты фалангасын төменгі жақ басының сыртқы беткейінде және буын төмпешігінде орналастырып, науқастан аузын ашуын сұрап, төменгі жағын бір жаққа қарай ығыстырып. Дәрігер иненін шаншылу орнын анықтайды, ол бет сүйегінің төменгі қыры астында буын төмпешігінің алдынан 0,5-1 см жерде жасалуы қажет. Теріні спирт не­месе йодтың спиртті ерітіндісімен өңдеп, анықталған нүктеге инені шаншады. Инені бет сүйегі доғасының астынан шамалы жоғары қарай (терге 60-75° бұрышпен) самай сүйегінің сыртқы беткейіне дейін жылжытады. Осы ара қашықтықты оң қолдың II саусағымен басып, инені артқа қарай 0,5-1 см, тартады. Кейін тері бетіне тік бұрышпен инені II саусақпен белгіленген тереңдікке жұмсақ тінге жылжытып және 2 мл анестетик ерітндісін жібереді.

Жоғарғы жақ және төменгі жақ нервтерін жансыздандыру

(бағаналы анестезия)

Жарақатты операциялар кезінде жоғарғы немесе тө­менгі жақ тіндерін толығымен жансыздандыру қажет еткен жағдайында, жоғарғы жақ нервісін қанат тәрізді - таңдай шұңқырындағы дөңгелек тесігі арқылы және төменгі жақ нервісін - сопақша тесік арқылы жансыздандыруға болады.

С.Н.Вайсблаттың зерттеулерінің көрсетуі бойынша, үшкіл нервтің II және III тармақтарына блокада жасау кезінде қарапайым және оңай ориентир ретінде сына сүйегінің қанат тәрізді өсіндісінің сыртқы табақшасы болып табылады. Қанат тәрізді - жоғарғы жақ саңылауы қанат тәрізді - таңдай шүңқырында сыртқа қарай ашылады және сопақша тесік қанат тәрізді өсіндісінің сыртқы табақшасымен бір жазықтықта орналасады. Қанат тәрізді- таңдай шұңқырына ену жолы алдыңғы жағынан, ал сопақша тесікке -одан артқа қарай орналасады. Қанат тәрізді- таңдай шұңқырының көлемін есте сақтай отырып, бұл жердегі тамырлар, нервтер және шел қабаты болуына байланысты анестетик ерітіндісін жібергенде ол әрі қарай еніп, дөңгелек тесікке дейін және жоғарғы жақ нервісіне сіңуін қамтамасыз етеді. Инені дөңгелек тесікке дейін апару қажет емес. Бағаналы анестезия үшін, иненің ұзындығы 7-8 см қолданған жөн.

Жоғарғы жақ нервісін жансыздандыру. С. Н. Вайсблат бойынша қанат тәрізді - таңдай шұңқырындағы бет сүйегі асты - қанат тәрізді жолы арқылы жансыздандыру. С. Н. Вайсблат дәлдегендей, қанат тәрізді өсіндісінің сырт­қы табақшасының проекциясы траго-орбитальды сызықтың ортасында орналасқан, құлақ қалқаны иінінің және көз ұясының сыртқы қырынан жүргізген сызықтың қыйылысқан жері яғни бет сүйегі алдыңғы бөлігінің төменгі қыры.

Инені траго-орбиталды сызығының ортасынан бет сүйегінің төменгі қырынан шаншады. Инені горизонтальды жазықтықта теріге перпендикуляр етіп ішке қарай жылжытып, қанат тәрізді өсіндісінің сыртқы табақшасына тірелгенге дейін енгіземіз. Иненің тереңдікке енуін алдын ала инеге кигізілген таза резенке арқылы белгілеп (қалыпты жағдайда ол 4-6 см тең), инені кейін қарай жартысынан көп бөлігін шығарып, оны алға қарай бұрып, бұрышы 15-20° етіп және қайтадан белгіленген тереңдікке енгізеді. Осы кезде ине қанат-тандай шұңқырына жетеді, сол жерде анестетиктің 2-4 мл жіберген соң, 15 мин. кейін жансыздану басталады (сурет 10).

Бет сүйегі жолы. Инені бет сүйегінің төменгі қырынан көздің сыртқы қырына өткізілген вертикальды сызықтың төменгі нүктесіне, яғни бет сүйегінің төменгі қырына шаншиды. Инені ішке және шамалы жоғары, жоғарғы жақ төмпешігімең жаңасқанша дейін жылжытады. Кейін инені сүйек бетінде сырғытып (шприцті сыртқа қарай бұрып) оны 4-5 см терендікке артқа және ішке қарай жылжыта­ды, осы кезде ине қанат - таңдай шұнкырының ортасынан жоғары тап болады. Анестетиктің 2-4 мл жіберген соң жансыздану басталады.

Орбитальды жол. Инені көз ұясының сыртқы бұрышынан төмен жоғарғы шекарасында шаншады, яғни бет сүйегінің жоғарғы қырына сәйкес. Инені көз ұясының сыртқы қабырғасының артынан қатаң, горизонтальды жазыктықта 4-5 см терендікке жылжытады. Иненің үнемі сүйекпеп жанасуын үзбеу және жоғары көтерілмеуі қадағалау керек. Осы тереңдікте ине дөңгелек тесік аймағына тап болады, анестетиктің 5 мл жібереді (В.Ф.Войно-Ясенецкий). Егерде инені төменгі көз ұясының қабырғасымен төменгі көз ұясының саңылауына дейін өткізген жағдайда, ол арқылы анестетик қанат-таңдай шұңкырына еніп, жоғарғы жақ нервісін жансыздандырады (С.Н.Вайсблат).

Таңдай арқылы жол (ауыз қуысы арқылы). Инені үлкен таңдай тесігі және үлкен таңдай каналы арқылы қанат-тандай шұңқырына енгізеді. Үлкен таңдай тесігіне енгеннен кейін, инені жоғары және артқа қарай 3-3,5см тереңдікке жылжытады, қанат - таңдай шұңқырына тап болады. Анестетиктің 1,5-2мл жіберген соң жансыздану басталады. Инені үлкен таңдай тесігіне енгізуді атас анестезияда то­лық жазылған.

Жансыздандыру аймағы: үшкіл нервтің II бұтағынан иннервация алатын барлық тіндер және мүшелер.

Тригемино-симпатикалық блокада

А.В. Вишневскидің блокада үшін шығарылған негізгі талаптары: біраз жүйке талшықтарын қамти отырып, қабыну ошағынан алшақтап, әлсіз тітіргендіргіштермен әсер (0,25% - новакаин ертіндісі) етуі.

А.В Вишневский әлсіз новакаинді ертіндімен тіндердің ауқымды инфильтрациясына әкелетін тәсілі «жылжымалы инфильтрант» атына ие болған. Осы тәсел негізінде беттік «тригемино - симпатикалық» новакаинді блокада ойлап табылған.Хирургиялық стоматологияда Жаковтың «тригемино - симпатикалық» блокадасы деп аталады. Новакаиннің әлсіз ертіндісі самайасты айығына енгізіліп, қанат таңдай ойысында жұмсақ тіндерге сіңдіріліп,сол аймақтағы көптеген жүйке өткізгіштеріне әсер етеді.

Блокаданы жедел, жеделдеу лимфадениттерді, жарақатты қабынудың асқынуларын, стомотиттерді және беттің басқа да қабыну ауруларын емдеу үшін қолданады.Жаков блокадасының жүргізілу техникасы Берше әдісіне ұқсас,айырмашылығы 0,25% - новакаин ертіндісінің 15-20мл тері асты май қабатынан бастап сіңдіре енгізеді.

С. Н. Вайсблат бойынша сопақша тесік арқылы төменгі жақ нервісін жансыздандыру

Инені траго-орбитальды сызықтың ортасынан шаншып қанат тәрізді өсіндінің сыртқы табақшасына дейін тереңдетіп, жоғарғы жақ нервісін блокада жасаған кезіндегі жолына сәйкес келеді. Кейін инені кері қарай тері асты шел қабатына дейін: тартып, оны 1 см артқа қарай бұрып, бастапқы тереңдікке енгізеді. Сол жерде ине сопақша тесіктің деңгейіне жетеді, анестетиктің 2-3 мл ерітіндісін жібергеннен кейін, жансыздану 10-15 мин. басталады.

Жансызданатын аймақтар: үшкіл нервтің III бұтағынан алатын барлық тіндер және мүшелер.

Бағаналы анестезияның асқынулары: Бағаналы анесте­зия кезінде инемен мұрын қуысын немесе есту тітігін тесіп алуға болады, осының салдарынан бас сүйегінің негізіне инфекция түседі. Көзді қозғалатын және әкелетін нервтері механикалық зақымдану салдарынан, диплопия дамуы мүмкін. Көру нервісі новокаинді адреналинмен қосып жасағанда сорылып сіңгенде уақытша көздің көруі жоғалады, ішкі жақ және негізгі таңдай артериясын, ми қабатының ортаңғы артериясын, қанат тәрізді көк тамыр өрімін зақымдап алуы мүмкіндігі жоғары. Асқынулардың алдын алу шаралары - бұл анестезия жүргізу техникасын мұқият сақтаған жағдайда болдырмауға болады.