40.Фр больных ибс 4 функционального класса.

Задачи реабилитации больных ИБС IV функционального класса сводятся к следующему: добиться полного самообслуживания больных; приобщить больных к бытовым нагрузкам малой и умеренной интенсивности (мытье посуды, приготовление пищи, ходьба на ровной местности, перенос небольших грузов, подъем на один этаж); уменьшить прием лекарств; улучшить психическое состояние. Программа занятий физическими упражнениями должна иметь следующие особенности: занятия физическими упражнениями проводятся только в условиях кардиологического стационара; точная индивидуальная дозировка нагрузок осуществляется с помощью велоэргометра с электрокардиографическим контролем; применяют нагрузки малой интенсивности не более 50-100 кгм/мин; нагрузку увеличивают не за счет повышения интенсивности нагрузки, а за счет удлинения времени ее выполнения; проводят занятия только после стабилизации состояния больного, достигнутой комплексным медикаментозным лечением.

Методика занятий сводится к следующему. Вначале определяется индивидуальная ТФН. Обычно у больных IV функционального класса она не превышает 200 кгм/мин. Устанавливают 50% уровень нагрузки, т.е. в данном случае - 100 кгм/мин. Эта нагрузка и является тренирующей, длительность работы вначале - 3 мин. Она проводится под контролем инструктора и врача 5 раз в неделю. При стабильно адекватной реакции на эту нагрузку она удлиняется на 2-3 мин и доводится за более или менее длительный срок до 30 мин за одно занятие. Через 4 недели проводится повторное определение ТФН. При ее повышении определяется новый 50%-ный уровень, продолжительность тренировок - до 8 недель. Перед тренировкой на велотренажере или после нее больной занимается лечебной гимнастикой сидя. В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц с количеством повторений 10-12 и 4-6 раз соответственно. Общее количество упражнений - 13-14. Занятия на велотренажере прекращаются при проявлении любого из признаков ухудшения коронарного кровообращения, о которых говорилось выше. Для закрепления достигнутого эффекта стационарных занятий больным рекомендуется домашняя тренировка в доступной форме. У лиц, прекративших тренировки дома, уже через 1-2 месяца наблюдается ухудшение состояния. На поликлиническом этапе реабилитации программа занятий больных ИБС имеет весьма сходный характер с программой амбулаторных занятий больных после инфаркта миокарда, но с более смелым наращиванием объема и интенсивности нагрузок. Поэтому смотрите следующий раздел.

42. Определение толерантности к физической нагрузке и функционального класса больного ибс.

Исследование проводится на велоэргометре в положении сидя под электрокардиографическим контролем.Больной выполняет 3-5 минутные ступенчато-повышающие физические нагрузки начиная со 150 кгм,-1 ступень, затем на каждой новой ступени нагрузка повышается на 150 кгм/мин :2 ступень-300, 3 ступень- 450кгм/мин и тд –до определения предельной переносимой больным нагрузки. При определении ТФН используется клинические и электрокардиографические критерии прекращения нагрузки. К клиническим критериям относятся: достижение субмаксимальной ( 75-80%) возрастной ЧСС, приступ стенокардии, снижение АД на 20-30% или его повышение до 230/130 мм РТ. Ст, приступ удушья, выраженная одышка , резкая слабость, отказ больного от дальнейшего проведения пробы. К электрокардиографическим критериям относятся: снижение или подъем сегмента СТ электрокардиограмм на 1 мм и более , частые электрасистолы и другие нарушения возбудимости миокарда. Пробу прекращают при появлении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков. Прекращение пробы в самом ее начале ( 1-2 –я минута первой ступени нагрузки) свидетельствует о крайне низком функциональном резерве коронарного кровообращения, оно свойственно больным 4 функционального класса. Прекращение пробы в пределах ( 300-450) также говорит о невысоких резервах венечного кровообращения – 3 функциональный класс.Появление критерии прекращения пробы в пределах 600 кгм/мин.-2 функциональный класс, 750 и более – 1 функциональный класс. Кроме ТНФ в определении функционального класса имеют значение и клинические данные. К 1 функ.классу относят больных с резкими приступами стенокардии, возникающими при чрезмерных физических нагрузках с хорошо компенсированным состоянием кровообращения и выше указанной ТНФ; к 2 функ. Классу – с редкими приступами стенакордии напряжения , с одышкой при быстрой ходьбе и ТНФ 450-600, к 3 – с частыми приступами стенокардии напряжения возникающими при обычных нагрузках , недостаточнгостью кровообращения – 2А степени,нарушением сердечного ритма, ТНФ 300-450 кгм/мин,к 4 – с частыми приступами стенокардии напряжения и покоя, с недостаточностью кровообращения 2Б степени, ТНФ -150кгм/мин и менее. Больные с 4 функциональным классом не подлежат реабилитации в санаториях или поликлинике а только в больнице.

47.ФР при атеросклерозе. Атеросклероз - это хронический патологический процесс, приводящий к изменению стенок артерий в результате накопления липидов, последующего образования фиброзной ткани и формирования бляшек, сужающих просвет сосудов. Атеросклероз не считают самостоятельным заболеванием, так как клинически он проявляется общими и местными нарушениями кровообращения, часть которых являются самостоятельными нозологическими формами. Клиническая картина. В течение многих лет атеросклероз может протекать в скрытой форме, и только потом он проявляется. Симптомы атеросклероза зависят от преимущественной локализации атеросклеротического процесса и степени обструкции сосудов.Существуют места преимущественной локализации атеросклеротического процесса. К ним относятся: передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии сердца, бифуркация сонных артерий, проксимальные части сонных артерий. Ухудшается кровообращение тех органов и участков тела, которые питают пораженные сосуды, в них развиваются дистрофические изменения, разрастается соединительная ткань. Атеросклеротический процесс в почечных артериях приводит к развитию стойкой артериальной гипертензии. Атеросклеротический процесс в артериях нижних конечностей способствует развитию облитерирующего эндартериита - появлению болей в ногах при ходьбе (перемежающейся хромоты) и развитию гангрены.Лечение. Тяжелые осложнения и поражения, вызванные атеросклерозом, с трудом поддаются лечению. Поэтому желательно приступать к лечению как можно раньше при начальных проявлениях заболевания. Тем более, что, как уже говорилось, атеросклероз обычно развивается постепенно и может длительное время протекать почти бессимптомно, не вызывая ухудшения работоспособности и самочувствия.Лечебное действие физических упражнений в первую очередь проявляется в их положительном влиянии на обмен веществ, деятельность нервной и эндокринной систем, регулирующих все виды обмена веществ. Исследования, проведенные на животных, убедительно доказывают, что систематические занятия физическими упражнениями оказывают нормализующее действие на содержание липидов в крови. Многочисленные наблюдения за больными атеросклерозом и людьми пожилого возраста также свидетельствуют о благоприятном действии различной мышечной деятельности. Так, при повышении холестерина в крови курс ЛФК часто понижает его до нормальных величин. Применение физических упражнений, оказывающих специальное лечебное действие, например, улучшающее периферическое кровообращение, способствует восстановлению моторно-висцеральных связей, нарушенных вследствие заболевания. В результате ответные реакции сердечнососудистой системы становятся адекватными, уменьшается количество извращенных реакций. Специальные физические упражнения улучшают кровообращение той области или органа, питание которых нарушено вследствие поражения сосудов. Систематические занятия развивают коллатеральное (окольное) кровообращение. Под воздействием физических нагрузок нормализуется избыточный вес. При начальных признаках атеросклероза и наличии факторов риска для профилактики дальнейшего развития заболевания необходимо устранить те из них, на которые возможно воздействовать. Поэтому эффективны занятия физическими упражнениями, диета со снижением продуктов, богатых холестерином и жиром, и отказ от курения.Основными задачами занятий физическими упражнениями для профилактики атеросклероза являются активизация обмена веществ, улучшение нервной и эндокринной систем регуляции обменных процессов, повышение функциональных возможностей сердечнососудистой и других систем организма. Для занятий подходит большинство физических упражнений: длительные прогулки, гимнастические упражнения, плавание, ходьба на лыжах, бег, гребля, спортивные игры. Особенно полезны физические упражнения, которые выполняются в аэробном режиме, когда потребность работающих мышц в кислороде полностью удовлетворяется. Физические нагрузки дозируются в зависимости от функционального состояния больного. Обычно они вначале соответствуют физическим нагрузкам, применяемым для больных, отнесенных к I функциональному классу. Затем занятия следует продолжить в группе здоровья, в клубе любителей бега или самостоятельно. Такие занятия проводятся 3-4 раза в неделю по 1-2 ч. Они должны продолжаться постоянно, так как атеросклероз протекает как хроническое заболевание, а физические упражнения предупреждают его дальнейшее развитие для всех мышечных групп. Упражнения общетонизирующего характера чередуются с дыхательными упражнениями и для мелких мышечных групп. При недостаточности кровоснабжения головного мозга ограничиваются быстрые наклоны и резкие повороты туловища и головы.