Синдром длительного сдавления (сдс)

     Синдром длительного сдавливания (СДС) представляет собой своеобразную тяжелую травму, обусловленную длительной компрессией мягких тканей и отличающуюся сложностью патогенеза, трудностью лечения и высокой летальностью. Синонимом СДС является “травматический токсикоз”, а в зарубежной литературе “сrush-syndrome”.

Классификация синдрома длительного сдавливания (Э.А.Нечаев и соавт., 1993г.).

По виду компрессии:

1. Сдавление: а) различными предметами, грунтом и др.

б) позиционное.

2. Раздавливание.

По локализации

Сдавление:

1) головы;

2) груди;

3) живота;

4) таза;

5) конечностей (сегментов конечностей).

По сочетанию

СДС с повреждением:

1) внутренних органов;

2) костей и суставов;

3) магистральных сосудов и нервов.

По степени тяжести:

1) синдром легкой степени;

2) средней тяжести;

3) тяжелой степени.

По периодам клинического течения:

1. Период компрессии.

2. Посткомпрессионный период:

а) ранний (1-3-и сутки);

б) промежуточный (4-18-е сутки);

в) поздний (свыше 18 сут.).

Комбинированные поражения :

1) СДС + ожог;

2) СДС + отморожение;

3) СДС + радиационные поражения;

4) СДС + отравление и другие возможные сочетания.

По развившимся осложнениям 

СДС осложненный:

1) заболеваниями органов и систем организма (инфаркт миокарда, пневмония, отек легких, жировая эмболия, перитонит, невриты, психические нарушения и др.);

2) острой ишемией поврежденной конечности; 

3) гнойно-септическими осложнениями.

Данная классификация позволяет сформулировать диагноз с учетом многообразия форм проявления СДС и тем самым обеспечить преемственность в диагностике и лечении этой травмы.

Клиника. Клинические проявления СДС зависят от периода клинического течения заболевания.

В периоде компрессии у большинства пострадавших сохраняется сознание, но нередко развивается депрессия, которая выражается в заторможенности, апатии или сонливости. Реже бывает возбуждение. 

Первый или ранний посткомпрессионный период (до 72 часов после освобождения пострадавшего от сдавления) характеризуется как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. В это время в клинике заболевания преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия, протеинурия и цилиндурия. Затем в состоянии больного в результате терапевтического и хирургического лечения наступает короткий светлый промежуток, после которого состояние больного ухудшается и развивается II период СДС.

II-й или промежуточный  период длится с 4 до 18 суток. Его еще называют период острой почечной недостаточности. В этом периоде нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже образуются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде может достигать 35%, несмотря на интенсивную терапию.

III-й поздний или восстановительный  период начинается с 3-ей недели и характеризуется нормализацией функции почек, содержания белков и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск развития сепсиса. 

Важное значение в выборе хирургической тактики играет характер местных изменений, в зависимости от чего различают 4 степени местных проявлений.

I степень характеризуется незначительным индуративным отеком мягких тканей. Кожа бледная, на границе поражения несколько выбухает над здоровой. Признаков нарушения кровообращения нет. 

II степень  проявляется умеренно выраженным индуративным отеком мягких тканей и их напряжением. Кожа бледная, с участками незначительного цианоза. Через 24-48 часов могут образоваться пузыри с прозрачным желтым содержимым, при удалении которых обнаруживается влажная нежно-розовая поверхность. Усиление отека в последующие дни свидетельствует о нарушении венозного кровообращения и лимфооттока.

III степень  - выраженный индуративный отек и напряжение мягких тканей. Кожные покровы цианотичны или “мраморного” вида. Кожная температура заметно снижена. Через 12-24 часа появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнаруживается влажная поверхность темно-красного цвета. Индуративный отек, цианоз быстро нарастают, что свидетельствует о грубых нарушениях микроциркуляции, тромбозе вен. 

IV степень  - индуративный отек умеренно выражен, ткани резко напряжены. Кожные покровы синюшно-багрового цвета, холодные. Отдельные эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. После удаления эпидермиса обнаруживается цианотично-черная сухая поверхность. В последующие дни отек практически не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции, недостаточности артериального кровотока, распространенном тромбировании венозных сосудов.

Лечение.  В зависимости от места приложения терапия СДС может быть местной и общей, объем и характер которой зависит от периода заболевания и степени местных проявлений.

Первая помощь должна включать в себя иммобилизацию поврежденной конечности, ее бинтование, назначение обезболивающих и седативных средств. Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии (независимо от уровня АД), проверке и коррекции иммобилизации, продлении обезболивания и проведении седативной терапии по показаниям. В качестве первых инфузионных сред желательно использовать реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия. Однако вначале осуществляют пункцию и катетеризацию одной из центральных вен, определяют группу крови и резус-фактор. Инфузионно-трансфузионная терапия объемом не менее 2000 мл в сутки должна включать в себя свежезамороженную плазму 500-700 мл, 5% глюкозу с витаминами С и группы В до 1000 мл, альбумин 5%-10% - 200 мл, 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 мл, глюкозо-новокаиновую смесь 400 мл. Состав трансфузионных средств, объем инфузий корригируется в зависимости от суточного диуреза, данных кислотно-щелочного равновесия, степени интоксикации, проведенного оперативного пособия. Строгий учет количества выделяемой мочи, при необходимости - катетеризация мочевого пузыря.

Проведение плазмофереза показано всем больным, имеющим явные признаки интоксикации, длительность сдавления более 4 часов, выраженные локальные изменения поврежденной конечности, независимо от площади сдавления. 

Сеансы гипербарооксигенации 1-2 раза в сутки с целью уменьшения степени гипоксии тканей.

Медикаментозная терапия включает в себя стимуляцию диуреза назначением лазикса до 60 мг в сутки эуфиллина 2,4% - 10 мл, гепарина по 2,5 тыс. ЕД под кожу живота 4 раза в сутки, курантила или трентала с целью дезагрегации, ретаболила по 1,0 1 раз в 4 дня с целью усиления белкового обмена, сердечно-сосудистых средств по показаниям, антибиотиков.

Выбор хирургической тактики осуществляется в зависимости от состояния и степени ишемии поврежденной конечности.

Первая и вторая степени местных изменений подлежит консервативному лечению. Наряду с изложенным общим лечением местно осуществляют тугое бинтование, придают возвышенное положение конечности, иммобилизируют ее. При II степени дополнительно - повязки с антисептиками. Следует отметить, что недостаточно адекватное консервативное лечение, особенно при II степени, может привести к прогрессированию нарушений микроциркуляции, микротромбозам, нарастанию отека и сдавлению мышечной ткани.

Консервативное лечение III и IV степени местных изменений неэффективно и приводит к некротическому процессу. В связи с этим при III степени показаны широкие лампасные разрезы с рассечением фасциальных футляров, что устраняет сдавление тканей и ведет к восстановлению кровотока. Обильная раневая плазморея снижает степень интоксикации. При IV степени также показана широкая фасциотомия, что позволяет ограничить некротический процесс в более дистальных отделах и снизить интенсивность всасывания токсических продуктов. По мере демаркации зоны некроза осуществляются некрэктомия, а в случае необходимости производится ампутация в более дистальных отделах конечности.

Во втором периоде - периоде острой почечной недостаточности показано ограничение приема жидкости. Проведение гемодиализа показано при снижении диуреза до 600 мл в сутки, вне зависимости от уровня азотистых шлаков в крови. Экстренные показания к гемодиализу появляются при анурии, гиперкалиемии выше 6 ммоль/л, отеке легких и головного мозга. При кровотечении проведение гемодиализа противопоказано. В случае выраженной гипергидратации показана гемофильтрация в течение 4-5 часов с дефицитом жидкости до 1-2 л. 

Инфузионная терапия в междиализный период включает в себя преимущественно свежезамороженную плазму, альбумин, 4% раствор гидрокарбоната натрия, 10% раствор глюкозы. Ее объем составляет 1,2-1,5 л за сутки. При кровоточивости, вследствие уремии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания показано экстренное проведение плазмофереза с последующим переливанием 1000 мл свежезамороженной плазмы струйно или быстрыми каплями в течение 30-40 мин, назначение ингибиторов протеаз (трасилол, гордокс, контрикал). При правильном и своевременном интенсивном лечении ОПН купируется к 10-12 дню.

В третьем периоде на первый план выступает задача терапии местных проявлений СДС и гнойных осложнений. Особого внимания требует профилактика генерализации инфекции с развитием сепсиса. Принципы терапии инфекционных осложнений СДС те же, что и при других гнойных заболеваниях.

Таким образом, интенсивная терапия СДС требует сочетанной работы коллектива врачей (хирургов, анестезиологов, терапевтов, нефрологов), каждый из которых на определенном этапе становится ведущим.

• Применение фасциотомии при СДС

Взгляды специалистов на целесообразность фасциотомии в корне различаются

Фасциотомия показана до формирования ишемического некроза - в ранние сроки (8-12 ч. после освобождения от сдавления)

Позднее  - вред от фасциотомии 

(«ворота инфекции», потери тканевой жидкости, опасность гепаринизации) превышает пользу от снижения внутрифутлярного давления

В закрытых футлярах постепенно происходит соединительнотканное перерождение погибших мышц

• Применение некрэктомии при СДС

В последующие сроки необходимо выявлять формирующиеся очаги эндотоксикоза (поддерживающие ОПН) в тканях сдавленных конечностей и областях «позиционного сдавления» иной локализации – с выполнением некрэктомии 

При развитии местных инфекционных осложнений производится вторичная хирургическая обработка ран

• Ампутации при СДС

Как «первичные» (на 1-2 сут.), так и «вторичные» ампутации при СДС выполняются по срочным показаниям, на фоне тяжелого состояния пострадавших, в тканях с нарушенной жизнеспособностью

 Поэтому ампутации должны выполняться максимально щадящим образом, с фасциотомией всех футляров и оставлением культи открытой

После ампутаций при СДС: заживление первичным натяжением – 12%, ВХО – 53%, реампутации – 35%

• Перспективы улучшения исходов лечения СДС

Оказание специализированной догоспитальной помощи (раннее ощелачивание, восполнение плазмопотери, быстрая эвакуация)

При задержке эвакуации - оказание квалифицированной хирургической помощи с применением тактики «запрограммированного многоэтапного хирургического лечения» (damage control) 

Ранняя специализированная хирургическая помощь с выделением пострадавших, нуждающихся в применении экстракорпоральной детоксикации.